27 июля 2016г.
Сокращения
АВМ – артериовенозная мальформация БК – болезнь Крона
ВКЭ – видеокапсульная эндоскопия ЖДА – железодефицитная анемия КС – колоноскопия
МКНЦ – Московский клинический научно-практический центр НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
Диагностика болезней тонкой кишки (ТК) считается одной из наиболее сложных в клинике внутренних болезней. Создание эндоскопических капсул сделало доступной визуализации всю ТК и более точно оценивать ее морфологическую характеристику на разных стадиях воспалительных заболеваний и опухолей, находить источники кровотечения и т.д. [1,2,11]. Тем не менее, остаются диагностические трудности, связанные со сходством и неспецифичностью эндоскопических картин при различных нозологических формах энтеропатий. Кроме того, отсутствует алгоритм использования видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) в клинической практике с учетом особенностей ее выполнения и высокой стоимости технического обеспечения.
Цель нашего исследования заключалась в оценке значимости ВКЭ в диагностике заболеваний ТК.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 189 больных с симптомами, свойственными патологии ТК, находившиеся на обследовании и лечении в МКНЦ с января 2008 г. по май 2016 г. Женщин было 102 (54%), мужчин- 87 (46%), возраст больных распределялся от 21 до 66 лет и в среднем составил 41,48±9,33 лет.
ВКЭ выполняли с помощью системы Given Imaging (Yokneam, Израиль) и Olympus (Япония), позволяющей при адекватной подготовке оценить эндоскопическую картину слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК). Исследование проводили после голодания в течение 8 часов без предварительного приема слабительных препаратов. После окончания исследования, полученные данные анализировали со скоростью 8 - 10 кадров в секунду с использованием Rapid ® Reader (версия 7.0).
Объем применявшихся лабораторно-инструментальных исследований представлен на схеме алгоритма диагностики болезней ТК (рис.1). По показаниям в программу обследования включали эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией СОТК, полученной из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, антеградную энтероскопию, колоноскопию (КС) с ретроградной илеоскопией, мультиспиральную компьютерную энтерографию, компьютерную ангиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковую допплерографию.
Лабораторное исследование, помимо обычных клинических анализов, при наличии показаний предусматривало определение хромогранина А, иммуноглобулинов А, М, G и Е, антител к глиадину, тканевой трансглютаминазе, иерсиниям, шигеллам и сальмонеллам, а также фекального кальпротектина и панкреатической эластазы.
Результаты и обсуждение
Обследованные нами больные распределены на 2 группы. В 1 группу включено 84 больных, находившихся на стационарном лечении в клинических отделениях МКНЦ, обследование которых осуществлялось согласно алгоритму диагностики болезней ТК, представленному на схеме 1. Показаниями для выполнения ВКЭ являлись остававшиеся диагностические трудности, несмотря на применение указанных в алгоритме методов исследования. Так, у 26 пациента (31%) осталась неустановленной причина кишечных кровотечений и железодефицитной анемии (ЖДА), у 26 больных (31%) - причина хронической рецидивирующей диареи с симптомами мальабсорбции, у 32 пациентов (38%) - причина анемии с диареей и болевым синдромом.
Во 2 группу (n=105) мы включили пациентов, которым ВКЭ выполнялась в МКНЦ по направлениям из других лечебных учреждений, либо в рамках диспансерного обследования по желанию больных при отсутствии противопоказаний.
В таблице 1 показаны патологические изменения ТК, выявленные с помощью ВКЭ. В 1 группе они обнаружены у 73 (87%) больных. У 9 пациентов с анемией неясного генеза выявлены артериовенозные мальформации (АВМ) c признаками перенесенных кровотечений, явившиеся причиной ЖДА средней степени тяжести. У 5 больных причиной хронической ЖДА явился синдром Пейтца- Егерса с множественными полипами ТК, у 3 – дивертикулы ТК, осложненные воспалением и кровотечением. У 4 больных, принимавших в течение 2 лет нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), причиной ЖДА послужили эрозии (3) и эрозивно-язвенные поражения (1) ТК.
У 18 больных ЖДА, болями в животе и диареей обнаружены эрозии (6) или эрозивно-язвенные поражения (16) отдельных участков тощей или подвздошной кишки. С учетом клинических, лабораторных и рентгенологических данных у них установлена люминальная форма болезни Крона (БК) ТК. У 7 пациентов при ВКЭ обнаружены гельминты. У 10 больных наблюдались эндоскопические признаки атрофии СО тощей кишки, из них у 4 – с эрозивно-язвенными изменениями. Выполненные в последующем биопсии СОТК подтвердили у них предположение о целиакии. У 4 пациентов с отечной и гиперемированной СО подвздошной кишки, у 1 из них с эрозиями причину илеита связали с недавно перенесенной иерсиниозной инфекцией, подтвержденной высоким титром антител к иерсиниям. У 2 больных сахарным диабетом 1 типа, осложнившимся диареей и ЖДА легкой степени, при ВКЭ обнаружены множественные эрозии СОТК. После исключения острых кишечных инфекций, болезни Крона и целиакии, у них установлена диабетическая энтеропатия.
На основании клинической картины, результатов лабораторно- инструментальных методов исследования, в т.ч. и ВКЭ, выявлены заболевания, указанные в таблице 2. Из 84 больных 1 группы с симптомами, свойственными патологии кишечника, у 73 (87%) установлены болезни ТК. Предположения о ее патологии не подтвердились у 3 больных с дивертикулами пищевода, у 2 больных с НПВП- ассоциированной гастропатией, у 3 с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у 2 – с миелодиспластическим синдромом. У 1 больной с тяжелой степенью гиполактазии СОТК также оказалась на всем протяжении без особенностей. Из 105 пациентов 2 группы СОТК по данным ВКЭ оказалась неизмененной у 77, т.е. у 73,3 %. У остальных 28 (26,7%) с учетом клинических и лабораторно-инструментальных данных установлена БК (3), гельминтоз (11), дивертикулярная болезнь (6), АВМ (1), иерсиниозный энтерит (4) и полип (3).
Таким образом, у больных, обследование которых проводилось в соответствии с алгоритмом диагностики (1 группа), патологические изменения ТК выявляли приблизительно в 3 раза чаще, чем у пациентов, направляемых на ВКЭ в порядке обычного обследования (2 группа). Тем не менее, у 1/4 из них установлены болезни ТК.
Обсуждение
ВКЭ является высокоинформативным методом диагностики заболеваний ТК в связи с возможностью визуализации всех ее отделов и, благодаря безопасности и хорошей переносимости, может иметь преимущества в определении источника кровотечений. Так, в проведенном нами исследовании источниками кровотечения и, следовательно, ЖДА у 9 из 2 больных послужили АВМ, находящиеся за пределами возможностей ЭГДС и КС. Действительно, по данным литературы, именно ангиодисплазия являются причиной до 50% всех кишечных кровотечений [11,15].
Результаты проведенного нами исследования указывают еще на 2 возможные причины анемии – гельминтозы и дивертикулы тонкой кишки. Гельминты обнаружены у 18 больных из двух групп. У семерых пациентов гельминтоз явился причиной ЖДА, у остальных – причиной болей в животе и диареи.
«Золотым» стандартом в диагностике целиакии является наличие атрофии ворсинок СО в проксимальном отделе ТК. От протяженности ее поражения зависит степень тяжести синдрома нарушенного всасывания и других симптомов целиакии [1]. Как показало наше исследование, с помощью ВКЭ можно оценить протяженность и выявить осложнения, свойственные нелеченной целиакии. Видеокапсула позволяет рассматривать изображения под увеличением. В нашем исследовании у всех больных целиакией выявлены характерные эндоскопические маркеры: гребешковость, мозаичность поражения, микромодулярность и сокращение складок, «пальцеподобные» ворсинки [5,13,14].
ВКЭ позволяет визуализировать всю ТК, обеспечивая оценку степени ее вовлечения, облегчая диагностику осложнений целиакии. В нашем исследовании у трети больных целиакией выявлены эрозии, язвы тощей кишки на фоне атрофии. По данным некоторых авторов, при проведении ВКЭ 66,6% больных имели патологические изменения СОТК дистальнее проксимального отдела тощей кишки и 11,1% имели повреждения всей ТК. Существует взаимосвязь между тяжестью симптомов целиакии, протяженностью и степенью поражения СОТК [4,5,12,13,14].
ВКЭ принадлежит существенная роль в диагностике БК. Эндоскопическими признаками гранулематозного воспаления являются язвы,эритема, отек, отсутствие ворсинок на отдельных участках СО, стриктуры, трещины, псевдополипы, в редких случаях – свищи [3,6,7,8,911,10]. Подобные изменения встречались и у наших 22 пациентов.
Следует иметь в виду, что при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), могут возникать поражения СОТК, схожие с таковыми при БК [4]. В нашем исследовании НПВП- ассоциированная энтеропатия установлена у 4,8% больных (4 пациента), причем все они обследовались по поводу анемии неясного генеза, у двух из них анемия сочеталась с диареей.
Заключение
ВКЭ является хорошо переносимым, ценным методом диагностики и в настоящее время используется для поиска источников кровотечений, воспалительных заболеваний, опухолей, паразитарных инфекций и др. патологии. С учетом особенностей ее выполнения и высокой стоимости технического обеспечения выполнять ее рекомендуется в соответствии с предлагаемым алгоритмом диагностики болезней ТК.
Таблица 1. Патологические изменения СОТК, выявленные при ВКЭ
|
1 группа
(n=84)
|
2 группа
(n=105)
|
Патологические изменения
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
Отек, гиперемия
|
34
|
40,5
|
13
|
12,4
|
Эрозии
|
13
|
15,5
|
5
|
4,8
|
Эрозии и язвы
|
16
|
19
|
3
|
2,8
|
Эрозии и язвы, признаки атрофии
|
4
|
4,8
|
0
|
0
|
Эндоскопические признаки атрофии
|
6
|
7,1
|
0
|
0
|
АВМ
|
9
|
10,7
|
4
|
3,8
|
Дивертикулы
|
7
|
8,3
|
6
|
5,7
|
Дивертикулит с признаками кровотечения
|
3
|
3,6
|
0
|
0
|
Полипоз (синдром Пейтца-Эгерса),
осложненный кровотечениями
|
5
|
5,9
|
0
|
0
|
Полипы
|
3
|
3,6
|
3
|
2,8
|
Гельминты
|
7
|
8,3
|
11
|
10,5
|
Лимфангиэктазии
|
1
|
1,2
|
2
|
1,9
|
Нормальная эндоскопическая картина
|
11
|
13,1
|
67
|
63,8
|
Таблица 2. Болезни тонкой кишки, установленные с применением ВКЭ
|
1 группа
(n=84)
|
2 группа
(n=105)
|
Болезни
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
БК
|
22
|
26,2
|
3
|
2,85
|
Целиакия
|
10
|
11,9
|
0
|
0
|
НПВП-ассоциированная энтеропатия
|
4
|
4,8
|
0
|
0
|
АВМ, осложненные кровотечением
|
9
|
10,7
|
1
|
3,8
|
Синдром Пейтца-Эгерса, осложненны
кровотечениями
|
й 5
|
5,9
|
0
|
0
|
Полипы тонкой кишки
|
3
|
3,6
|
3
|
2,9
|
Дивертикулярная болезнь тонкой кишки
|
7
|
8,3
|
6
|
5,7
|
Гельминтоз
|
7
|
8,3
|
11
|
10,5
|
Диабетическая энтеропатия
|
2
|
2,4
|
0
|
0
|
Иерсиниозный энтерит
|
4
|
4,8
|
4
|
3,8
|
Болезней тонкой кишки не выявлено
|
11
|
13,1
|
74
|
70,5
|
Всего
|
84
|
100
|
105
|
100
|
Примечание: ГГГС – гипогаммаглобулинемическая спру; КАГ – компьютерная ангиография; МСКЭГ - мультиспиральная компьютерная
энтерография; НЭО – нейроэндокринная опухоль; ОВГГГ – вариабельная
гипогаммаглобулинемия; УЗДГ – ультразвуковая допплерография; УЗИ –
ультразвуковое исследование; ЭП – энтеропатия.
Список литературы
1.
Парфенов А.И. Современные подходы к диагностике и лечению энтеропатий. Тер. Арх.2014; 86(2): 4-12
2.
Щербаков П.Л. Успехи эндоскопии в диагностике и лечении болезней
тонкой
кишки. Тер. Арх.2013; 85 (2):93-95
3.
Bourreille A, Ignjatovic A, Aabakken L, Loftus EV, Eliakim R, Pennazio M, Bouhnik Y, Seidman E, Keuchel M, Albert JG, et al. Role of small-bowel
endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: an international OMED-ECCO consensus. Endoscopy. 2009; 41:618–637. doi: 10.1055/s-0029-1214790.
4.
Chang MS, Rubin M, Lewis SK, Green PH. Diagnosing celiac disease by video capsule endoscopy (VCE) when esophagogastroduodenoscopy (EGD)
and
biopsy is unable to provide a
diagnosis:
a
case series. BMC
Gastroenterol.
2012;12:90. doi: 10.1186/1471-230X-12-90
5.
Ciaccio EJ, Tennyson CA, Bhagat G, Lewis SK, Green PH. Quantitative estimates of motility from videocapsule endoscopy are useful to discern celiac
patients from controls. Dig Dis Sci.2012; 57(11): 2936–2943. doi:
10.1007/s10620-012-2225-1.
6.
Dionisio PM, Gurudu SR, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara
AK,
Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK. Capsule endoscopy has a significantly higher
diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel Crohn’s disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2010;105: 1240–1248; quiz 1249. doi: 10.1038/ajg.2009.713.
7.
Dussault C, Gower-Rousseau C, Salleron J, Vernier-Massouille G, Branche J,
Colombel JF, Maunoury V. Small bowel capsule endoscopy for management
of Crohn’s disease: a retrospective tertiary care centre experience. Dig Liver
Dis.
2013;45: 558–561. doi: 10.1016/j.dld.2012.11.004.
8.
Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, Leighton JA, Legnani P, Lewis BS. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change. Aliment Pharmacol
Ther.
2008;27:146–154. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03556.x
9.
Hommes D, Colombel JF, Emery P, Greco
M,
Sandborn WJ.
Changing
Crohn’s disease management: need for new goals and indices to prevent disability and improve quality of life. J Crohns Colitis. 2012; 6 Suppl 2: 224– 234. doi: 10.1016/S1873-9946(12)60502-9.
10. Kopylov U , Seidman EG. Role of capsule endoscopy in inflammatory
bowel disease. World J Gastroenterol. 2014 Feb 7; 20 (5): 1155-64. doi: 10.3748/wjg.v20.i5.1155
11. Liu K, Kaffes AJ. Review article: the diagnosis and investigation of obscure gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 34(4): 416–
423. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04744.x.
12. Spada C, Riccioni ME, Urgesi R, Costamagna G. Capsule endoscopy in celiac disease. World J Gastroenterol. 2008 Jul 14; 14 (26): 4146-51. doi:
10.3748/wjg.14.4146
13. Simon Bouchard, Mostafa Ibrahim, Andre Van Gossum Video capsule
endoscopy: Perspectives of a revolutionary technique. World J
Gastroenterol.
2014
December 14; 20(46): 17330–17344. doi:
10.3748/wjg.v20.i46.17330.
14. Rokkas T, Niv Y. The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of celiac disease: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012; 24(3): 303–308. doi: 10.1097/MEG.0b013e32834fa914.
15. Uri Kopylov, Ernest G Seidman. Clinical applications of small bowel capsule
endoscopy. Clin Exp Gastroenterol. 2013; 6: 129-137. doi: 10.2147/CEG.S48005.