04 марта 2016г.
Отличие доброкачественных осложненных кист почки, которые не нуждаются в оперативном вмешательстве, от кист, которые необходимо исследовать и удалять, остается наиболее распространенной и сложной проблемой в урологической практике.
В попытке проанализировать эти трудные случаи и исследовать и удалять как можно меньше доброкачественных опухолей, удаляя при этом все злокачественные кисты, мы стали использовать в своей работе классификацию Босняка, которую приняли урологи и радиологи по всему миру как удобный метод анализа этих кист. Данная система дает врачам отправную точку, когда необходимо оценить, нуждается ли сложная киста в дальнейшем диагностировании или лечении.
Классификация основана в первую очередь на данных компьютерной томографии, но при выработке тактики лечения учитываются возраст пациента клиническое состояние, данные ультрасонография, магнитно- резонансная томография и редко – цитологическое исследование аспирата кисты.
Следует подчеркнуть, что для точного диагностирования абсолютно необходимо: 1. Исследование с применением современного оборудования.
2. Правильная методика.
Не до конца или некачественно проведенное обследование, либо исследование, проведенные на устаревшем оборудовании, не могут обеспечить требуемой точности и качества исследования, особенно в случае со сложным кистозом, диагностика которого затруднительна, качество исследования необычайно важно и, собственно, оно может стать решающим фактором при определении тактики лечения.
Классификация Босняка делит кисты почки на 4 категории: I – простые кисты,
II – средне-осложненные, но явно доброкачественные,
III – более осложненные, требующие гистологического подтверждения диагноза, IV – кистозные опухоли.
Основная проблема урологов состоит в дифференциации более сложных кист категории II, которые не требуют диагностических операции, и кисты категории III, при которых необходима операция.
Большинство кист категории II легко диагностировать, например, кисты с 1 или 2 тонкими перегородками, проходящими через них, или кисты с тонким слоем кальцинатов внутри стенки или перегородки. Однако по мере того, как количество и толщина перегородок увеличивается, и количество и неравномерность распределения кальция в кистах повышается, становится труднее решить, является ли видимые изменения доброкачественной кистой.
Не существует каких-то определенных цифр, определяющих, какая именно толщина кальция в стенке кисты указывает на то, что кисту следует отнести к категории III и провести хирургическое вмешательство. В таких случаях может помочь только опыт. Эти осложненные кистозные новообразования представляют собой самые затруднительные случаи и вызывают больше всего сомнений. В целом, если возникают сомнения, кисту следует отнести к категории III и подвергать дальнейшему хирургическому лечению в объеме от диагностической операции и биопсии до резекции почки или нефрэктомии, в зависимости от размера и вида образования. Классификация кистоза почки по Босняку не является исчерпывающей во всех случаях, оставляя простор для разногласий и различия во мнениях. Чтобы получить максимальную точность в диагностировании этих кист, необходима визуализация высокого качества и таким диагностическим шагом становится лапароскопия.
В качестве метода выбора анестезиологического обеспечения предложено использование мультимодальной комбинированной (МКА) анестезии с низкопоточным наркозом севофлурана в низких концентрациях(≤1 МАК) и комбинации эпидуральной анальгезии малыми дозами местного анестетика (ропивакаин 8-28 мг/час).
В отделении РХМДЛ в течение 2009 - 2014гг. Обследовано и пролечено 322 пациента с жидкостными образованиями почек. У 21 - больного был выявлен кистоз почек III типа, все они были подвергнуты трансперитонеальной лапароскопии. У 14-пациентов с неопределенными кистами произведена ревизия почки с резекцией кисты. При этом у трех обнаружена кистозная карцинома, что потребовало резекции почки в двух случаях, и в одном радикальной нефрэктомии, которые были выполнены трансперитонеальным доступом. У 7 пациентов с неопределенной кистой выполнена резекция почки. У двух пациентов после резекции почки имелись доброкачественные изменения. У одного больного солитарная киста с развитием рубцовой ткани и гемосидероза, у второго ангиолейомиома с очагами кровоизлияний, и формирований кист, у 5 больных при гистологическом исследовании диагностирован кистозный рак, все опухоли удалены без нарушения целостности капсулы, в пределах здоровых тканей. В двух случаях имелся почечно-клеточный рак с формированием кист.
Кисты III типа трудно диагностировать определенно даже при гистологическом исследовании. Часто такие осложненные кистозные массы могут привести в замешательство даже морфолога при определении, доброкачественные они или нет. Это обстоятельство диктует удаление кист III типа путем резекции почки. Частота выявления рака в кисте, по нашим данным, составила 3,28 %. Признаки возможного злокачественного процесса в кисте при компьютерной диагностике являются показанием к уточняющей лапароскопической диагностике и резекции почки или нефрэктомии.
Опыт нашей клиники и данные литературы показывают, что эндоскопический метод лечения остается основным и ведущим в лечении этой категории пациентов.
Список литературы
1. Bosniak, M. A.: The use of the Bosniak classification system for renal cysts and cystic tumors. J Urol, 157: 1852, 1997
2. Guillonneau B, Bermudez H, Golami S, El Fettouh H, Gupta R, Adorno Rosa J, Baumert H, Cathelineau X, Fromont G, Vallancien G. Laparoscopic Partial Nephrectomy for Reanl Tumor: Single Center Experience Comparing Clamping and No Clamping Techniques of the Renal Vasculature. J. Urol. - Vol. 169, Issue 2, Pages 483-486
3. Finelli, A. and Gill, I. S.: Laparoscopic partial nephrectomy: contemporary technique and results. Urol Oncol, 22:139, 2004
4. Limb, J., Santiago, L., Kaswick, J. and Bellman, G. C.: Laparoscopic evaluation of indeterminate renal cysts: long- term follow-up. J Endourol, 16: 79, 2002
5. Marotti M., Hricak H., Fritzsche P., Crooks L.E., Hedgcock M.W., Tanagho E.A. – Complex and simple renal cystis: comparative evaluation with MR imaging. Radiology, 1987, 162, 679
6. Spaliviero M., Herts B.R., Magi-Galluzzi C., Xu M., Desai M.M., Kaouk J.H., Tucker K., Stei A.P., Gills I.S. Laparascopic Partial Nephrectomy For Cystic Masses. J Urol, 174: 614, 2005
7. Hayakawa, M., Hatano, T., Tsuji, A., Nakajima, F. and Ogawa, Y.: Patients with renal cysts associated with renal cell carcinoma and the clinical implications of cyst puncture: a study of 223 cases. Urology, 47: 643, 1996
8. Thomé Pinheiro Jr., M.D., Fabio Sepulveda, M.D., Ricardo H. Natalin, M.D., Esteban Metrebian, M.D., Rebecca Medina, B.S., Suzan M. Goldman, M.D., Valdemar Ortiz, M.D., Ph.D., and Cássio Andreoni, M.D., Ph.D. Division of Urology, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazi J Endourol 59: 336, 2011
9. Kehlet H., Wilmore D. Multimodal strategies to improve surgical out-come. Am. J. Surg. 2002; 183 (6): 630— 641.
10. Kehlet H., Dahl J. B. The value of «multimodal» or «balanced analgesia» in postoperative pain treatment. Anesth. Analg. 1993; 77 (5): 1048—1056.
