29 июля 2017г.
Организация детского стоматологического приема сопряжена с рядом трудностей, связанных с поведением ребёнка и его родителей. Значительное число детей оказываются не готовыми к сотрудничеству со стоматологом, что делает лечение крайне затруднительным. Для формирования адекватного поведения в таких случаях нужно уметь использовать методы малой психотерапии, быть готовым к применению средств когнитивной седации [3].
Основной проблемой стоматологического приема является то, что большинство врачебных манипуляций кажутся или являются агрессивными. Ребенка в стоматологической клинике окружает огромное число раздражителей, вызывающих физический дискомфорт и тревожные эмоции, поэтому поведение пациента-ребенка часто принимает протестный характер.
В специализированном детском лечебно-профилактическом отделение с хирургическим и ортодонтическим кабинетами в АУ «Республиканская стоматологическая поликлиника» Минздрава Чувашии (г. Чебоксары) созданы условия для комфортного пребывания и закрепления положительного образа стоматологии: дизайн кабинетов и общая атмосфера в отделении поликлиники снижают тревожность детей и их родителей; врачи придерживаются графика посещений (делают все, чтобы принять ребенка вовремя); внимание ребенка рассеивается при длительном визите, поэтому процедуры на приеме распределяются врачами, основываясь на том, как маленький пациент их воспринимает.
Ядром некооперативного поведения пациентов на стоматологическом приеме являются эмоции тревожного ряда: настороженность, тревога, испуг, страх, боязнь, ужас, паника. Больше всего пациентов, особенно детей, страшит вероятность боли.
Боль – неприятный чувственный и эмоциональный опыт, связанный с реальным или потенциальным повреждением тканей, мобилизующий к действиям, направленным на устранение повреждающего воздействия или уклонение от него [3]. Дети испытывают боль так же, как и взрослые, но иначе проявляют свои чувства. Современные способы минимизации боли представляют собой вмешательства на различных этапах «пути боли» (от раздражителя – до центральной нервной системы), т.е. контроль всех механических, химических, термических стимулов и триггеров (побудители ассоциаций и воспоминаний, связанных с негативным опытом) стоматологических манипуляций. К минимизации боли относится и обезболивание.
С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении [2].
Анализируя научные публикации и работу детского отделения АУ «Республиканская стоматологическая поликлиника» Минздрава Чувашии (г. Чебоксары) для минимизации негативного восприятия ребенком инъекционной анестезии наши врачи используются ряд приемов. При выполнении аппликационной анестезии стараются ограничить площадь ее действия. При проведении инъекционной анестезии, учитывая негативное отношение многих детей к уколам, используют теплые препараты (перед манипуляцией необходимо «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде), острые тонкие короткие иглы; проводят аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой; используют технику «рассказываю – показываю – делаю», но избегают демонстрации иглы; рассказывают ребенку о предстоящих ощущениях; проводят двухэтапное введение порции анестетика; препарат вводят медленно; во время введения анестетика отвлекают внимание ребенка пальцевым давлением в зоне введения препарата; все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка; используют другие методы формирования адекватного поведения ребенка и его позитивного отношения к анестезии.
Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. В возрасте до четырех лет использовать местную анестезию можно только в случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии [1, 2]. На мбулаторном стоматологическом приеме для местной анестезии у детей рекомендованы анестетики артикаинового ряда. Артикаин имеет ярко выраженные обезболивающие свойства, токсичен менее других препаратов, не задерживается надолго в организме. Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин – являются анестетиками выбора в детской стоматологии. Так, например, использование 2% раствор лидокаина в детской практике сопряжено с использованием устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра. Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии (бронхиальная астма, патологии сердечнососудистой системы) и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10-20 минут, при этом лечение необходимо рекомендовано проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба [1, 2].
Выбор разведения вазоконстриктора (эпинефрина) зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20-30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психологии ребенка и его отношении к лечению зубов: нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком. В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина. Поэтому оптимальным является применение 4% раствор артикаина с разведением вазоконстриктора 1:200000, который обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении 180 минут и пульпы зуба 45 минут. Это удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств [1, 2]. Анестетики с высоким разведением эпинефрина (1:100000) в детской стоматологии используются только для проведения ряда хирургических вмешательств: операция удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, аперкулэктомия, цистэктомия, пластика уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования [2].
Врачи нашего отделения применяют и дополнительные методы обезболивания: внутрипульпарную анестезию (при эндодонтическом лечении молодых постоянных зубов); внутрикостную (интрасептальную) анестезию (альтернатива проводниковой при неэффективности инфильтрационной), основным достоинством этого вида анестезии для детей является сохранение нормальной чувствительности губы и щеки. Периодонтальная (интралигаментарная) анестезия может быть использована как дополнительный метод к обычной анестезии при гиперчувствительности, для достижения гемостаза при кровоточивости тканей десны в зоне реставрации, для диагностики причинного зуба при зубной боли методом исключения. Но данный метод при погрешностях в техники выполнения сопряжен возникновением ряда осложнений: травма и инфицирование периодонта, внешняя резорбция корня молодых постоянных зубов, бактериемия [1], поэтому метод редко используется в детской стоматологии. Для подготовки ребенка к приему, сопряженному с проведением болезненных манипуляций (препарирование твердых тканей, эндодонтическое лечение, инъекционная анестезия) можно использовать прием общей анальгезии: за час до инъекции локального анестетика назначают анальгетик (чаще парацетамол, 25 мг/кг массы тела).
Существуют также нефармакологические методики коррекции поведения и обезболивания на стоматологическом приёме, среди них: аудиоанальгезия; электроанальгезия; гипноз. Однако эти методы не получили должного распространения. Они требуют дополнительной специальной подготовки, а эффект от них не так значим для стоматологической клиники.
Современная тенденция к оказанию помощи детскому населению – это безболезненное лечение с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей. Знание способов минимизации страха и боли у ребенка на стоматологическом приеме позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.
Список литературы
1. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения // Клиническая стоматология. – 2008. – № 1. – С. 18 – 22.
2. Кузин А.В. Клинические особенности местного обезболивания в стоматологии детского возраста [Электронный ресурс] // Журнал Dental Magazine. Наука. – 2015. URL: https://dentalmagazine.ru (дата обращения: 28.05.2017)
3. Фалько Е.Н. Психологическая подготовка ребёнка на приёме у детского врача-стоматолога : Автореф. дис… канд. мед. наук. – Москва: ГБОУ ВПО МГМСУ, 2015. – 26 с.
