06 января 2016г.
Системный атеросклероз является актуальной проблемой, неразрешенной до сегодняшнего дня. Атеросклероз занимает лидирующие позиции среди причин смерти. Первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), второе – цереброваскулярные заболевания. Примерно у 20% пациентов с ИБС, ишемической болезнью мозга (ИБМ) и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (АПАНК) имеются симптомы атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне – по данным международного регистра REACH (2006); примерно у 2% больных симптомы имеются во всех 3 бассейнах. Если учитывать асимптомность течения, то доля мультифокальных поражений по данным различных авторов достигает нескольких десятков процентов.
Метод хирургическойреваскуляризации давно используется при атеросклеротическом поражении сосудистых бассейнов.
По данным литературы одним из основных осложнений аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) является поражение центральной нервной системы.
У пациентов с атеросклерозом коронарного русла сочетанное поражение сонных артерий (СА) достигает, по некоторым данным, 31%. В свою очередь поражение коронарного русла выявляется у 30-60% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Взаимосвязь между атеросклеротическим поражением этих двух бассейнов объясняет высокий риск развития инсультов у больных, перенесшихАКШ, так и развитие инфаркта миокарда у больных, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭ).
Несмотря на наличие множества публикаций посвященных данной проблеме, к настоящему времени нет единого мнения о подходах к хирургическому лечению сочетанных поражений коронарных и брахиоцефальных артерий.
Сегодня общепризнанны две хирургические тактики лечения мультифокального атеросклероза – одномоментная и поэтапная. Первая – одномоментная реваскуляризация пораженных атеросклерозом артериальных бассейнов, вторая – поэтапная коррекция.
На основании анализа результатов хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий мы поставили задачу оценить результаты одномоментного хирургического лечения при мультифокальном атеросклерозе с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
Материалы и методы
В период с 2008 по 2011 выполнено 65 оперативных вмешательств у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий по разным методикам- одномоментные и этапные вмешательства.
На дооперационном этапе применялись методы обследования: ЭКГ, ЭХО-КГ (показатели сократимости миокарда – глобальной и сегментарной, объемные показатели ЛЖ), УЗДГ БЦА, МРТ ГМ для исключения ишемических изменений, коронарография.
Интраоперационносовместно с неврологами и использованием УЗИ аппарата выполнялась программа детекциимикроэмболических сигналов и определение резервов коллатерального кровотока.
Пациенты разделены на 2 группы.
1 группа – 42пациентов, которым выполнена операция каротидной эндартерэктомии (пластики сонной артерии) и АКШ (в условиях ИК (35) и на работающем сердце(7))симультанно.
Каротидный этап выполнялся до подключения аппарата ИК и реваскуляризации миокарда.
2 группа –23 пациентов, которым операции на коронарных и брахиоцефальных артериях выполнялись на разных этапах. 14 пациентов, которым выполнялись операция АКШ первым этапов. И 9 пациентов, которым выполнялась реваскуляризаця каротидного бассейна, а затем АКШ.
Была проведена оценка осложнений и летальности в периоперационном периоде.
В I группе имело место развитие ОИМ у двух пациентов, что потребовало продленного лечения в ОРИТ. ОИМ развился в зоне шунтируемой артерии.
В I группе имело место развитие нарушений ритма сердца по типу фибрилляции предсердий – тахисистолическая форма у 6 пациентов. Нарушения ритма были обусловлены электролитными нарушениями в послеоперационном периоде и на фоне проводимой консервативной терапии были купированы.
У 2 пациентов в I группе в послеоперационном периоде неврологами был установлен диагноз дисциркуляторная энцефалопатия. Данное осложнение было связано с тем, что операция АКШ является мультифакторным риском церебральных осложнений, поскольку в процессе ее выполнения оказывается комбинированное влияние на головной мозг посредством системы мозгового кровообращения. Гемодинамическими повреждающими факторами при этом являются гипоперфузия и связанная с ней гипоксия, материальная и воздушная эмболия в мозговые сосуды, вторично возникающие метаболические нарушения.
Во IIa подгруппе зарегистрировано одно ОНМК, которое развилось у пациента, перенесшего АКШ в условиях ИК первым этапом. Диагноз ОНМК установлен неврологами на второй день после операции на основании клиники и проведенной компьютерной томографии головного мозга (КТ ГМ). Развитие данного осложнения связано с наличием у пациента стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА. После предоперационного обследования было принято решение первым этапом выполнить реваскуляризацию миокарда, а вторым – операцию на БЦА. Вероятнее всего, неадекватная оценка характера и объема атеросклеротической бляшки могла привести к данному осложнению. На фоне терапии удалось стабилизировать состояние пациента и перевести в реабилитационный центр.
Также в данной подгруппе отмечено одно нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий у 1 больного, купированное медикаментозно.
В IIb подгруппе был выявлен ОИМ у одного пациента, развившийся в зоне шунтируемой артерии.
Также в данной группе были выявлены нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий, осложнение купировано консервативно.
Выводы
Таким образом, изучение результатов симультанного и этапного хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением с вовлечением коронарных и БЦА подтверждает целесообразность и необходимость выполнения одномоментной хирургической коррекции данной патологии. Вариант такого лечения при соблюдении всех условий позволяет в короткие сроки вернуть пациента к нормальной жизнедеятельности и восстановить его работоспособность.
Список литературы
1. Белов Ю. В. Хирургическая техника сочетанных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. // Хирургия. 1991. - № 6. – С. 20 – 25.
2. Кузнецов А.Н. Современные принципы лечения мультифокального атеросклероза // Вестн. Нац. Медико- хирург. Центра. – 2008. – Т. 3, №1. – С. 78-83.
3. Шабалова А.В., Джибаладзе Д.Н., Казаков Э.Н., Лагода Э.В., Бархатов Д.Ю. Неврологические осложнения аорто-коронарного шунтирования. Нервные болезни, 2004, № 4, С. 9 – 12.
4. Шевченко Ю.Л. и др. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт.- М.: Гэотар – Мед., 2006. – 272 с.
5. Bercoff H. A., Tumipseed W. D. Patient selection and results of simultaneous coronary and carotid artery procedures // Ann. Thorac. Surg 1984. V. 38. P. 17278.
6. Naylor A.R. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass / A.R. Naylor, Z. Mehta, P.M. Rothwell, P.R.F. Bell // Eur. J. Vasco Endovasc. Surg. 2002. – Vol. 23. – P. 283 – 294.
