06 января 2016г.
В 1995 году WHO и Международное Сообщество и Федерация Кардиологов классифицировали первичные кардиомиопатии (КМП), вызванные внутренними факторами, на пять групп: дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), рестриктивная кардиомиопатия (РКМП), аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (АПКМП) и неклассифицируемая кардиомиопатия [13].
Этиология КМП мультифакториальна и включает генетическую предрасположенность [9], влияние вирусных и токсических агентов, а также аутоиммунные феномены. [9, 14]
В течение двух последних десятилетий ключевую роль в развитии различных КМП отдают генетическим нарушениям: точечным мутациям в генах, кодирующих протеины цитоскелета, саркомеров [8] и ядерных нуклеотидов, [15] элементах сарколеммы, Z-дисках, саркоплазматических элементах [6], Са2+ регулирующих протеинов [13].
В генетических исследованиях при развитии идиопатической ДКМП в 1/3 случаев определена семейная предрасположенность, при которой преимущественно превалирует аутосомно-доминантное наследование (аутосомно-доминантные ДКМП). Описаны аутосомно-рецессивные, X-сцепленные и митохондриальные формы ДКМП [4]. Установлено, что точечные мутации тридцати одного аутосомных генов и двух Х-сцепленных генов вызывают ДКМП только в 30-35% наследственных ДКМП. [11]. Митохондриальные ДКМП связаны с аномалиями митохондриальной структуры и дисфункцией процесса окислительного фосфорилирования. Вследствие мутации нарушается энергетический обмен кардиомиоцитов, что приводит к развитию ДКМП. Описаны точечные мутации и множественные делеции в митохондриальных ДНК как при спорадических случаях КМП, так и при семейных. Многие митохондриальные миопатии ассоциируются с неврологическими нарушениями. Выявлены мутации, при которых происходит замена нуклеотидов, приводящая к аминокислотной замене. Это может вызывать нарушение полярности молекулы дистрофина и изменять другие свойства этого белка, снижая его мембраностабилизирующее свойство. Вследствие этого происходит дисфункция кардиомиоцита. Мутации гена дистрофина так же описаны при КМП, ассоциированных с мышечными дистрофиями Дюшена, Беккера, чаще всего в этих случаях обнаружены делеции [4]. В настоящее время ведется исследование молекулярных основ LMNA-обусловденных КМП [11]. Описаны мутации разных участков гена, отвечающего за синтез белка дистрофина (хромосома 21) [4, 7].
Существуют данные о наличии кардиоспецифических аутоантител, таких как антимиозин, антиактин, антимиолемма, анти-α-миозин и анти-β-миозин тяжелых цепей. Обнаружен также анти-аденозин-дифосфат-аденозин-трифосфат, представляющий собой антитела к митохондриальной мембране кардиомиоцита и оказывающий неблагоприятное влияние на функционирование мембранных кальциевых каналов, что в свою очередь приводит к нарушению метаболизма миокарда [4,14]. Так же имеет значение нарущение фосфорилирования двух основных протеинов бета-адренергического рецепторного пути – тропонина I и миозин- связанного протеина С [12]. Среди аутоиммунных феноменов следует отметить аутоиммунное поражение β1- адренергических рецепторов [16].
Для ДКМП характерно резкое расширение полостей сердца, приобретение им шаровидной формы, увеличение массы до 1000 грамм [3, 4]. Миокард дряблый, тусклый, пронизан белесоватыми прослойками, характерно чередование гипетрофированных и атрофичных кардиомицитов, пристеночные тромбов и неизмененным клапанным аппаратом сердца. [4, 3, 6, 9].
Особо следует отметить алкогольную кардиомиопатию, являющуюся вторичной токсической ДКПМ. [2] Главным этиологическим фактором развития алкогольной кардиомиопатии является хронический избыточныи приём алкоголя. Основной механизм повреждающего действия ацетальдегида заключается в связывании его с каталитическими центрами ферментов и нарушении метаболизма клетки. Показано, что этанол ингибирует синтез белка в кардиомиоцитах только в летальных концентрациях, в то время как даже низкие концентрации ацетальдегида (сопоставимые с таковыми у больных АКМП) значимо угнетают его. Кроме того, ацетальдегид опосредованно оказывает положительный хроноионтропный эффект на кардиомиоциты. Он, по всеий видимости, достигается за счёт повышения высвобождения норадреналина из симпатических нервных волокон. [2, 10] Так же в 1990 году Guarnierietal. в серии блестящих экспериментов на изолированной сосочковой мышце, перфузируемой раствором этанола, доказали, что алкоголь вмешивается в мышечное сокращение и нарушает его. Критическим этапом здесь представляется взаимодействие между Са2+ и миофибриллами. Кроме того, алкоголь в высоких концентрациях проявляет себя как антагонист Са2+ и Na+ каналов. После прекращения подачи этанола к кардиомиоцитам данные эффекты исчезали. Авторы предположили, что увеличение концентрации Са2+ в цитозоле кардиомиоцитов может улучшить сократительную функцию кардиомиоцитов.
При АКМП отмечается расширение всех полостей сердца при минимальной неравномерной гипертрофии миокарда. По мере усугубления СН дилатация прогрессирует. На секции обращает на себя внимание обычно массивное субэпикардиальное скопление жировой клетчатки, ввиду жировой дистрофии миокард может приобретать желтоватый оттенок. Важно отметить, что коронарные артерии при АКМП, как правило, остаются интактными или имеют довольно умеренные атеросклеротические поражения [1, 2].
АКМП характеризуется, прежде всего, вакуолизацией и мелкокапельной жировой дистрофией саркоплазмы большинства кардиомиоцитов. Также определяется внеклеточное ожирение в строме миокарда, и вокруг интрамуральных сосудов. В одном поле может наблюдаться сочетание гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов. Содержание липофусцина повышено, зерна пигмента распространяются от полюсов по всей саркоплазме. В миокарде могут встречаться небольшие круглоклеточные скопления, формирующиеся как реакция на повреждение. Миофибриллы беспорядочно расположены в этих кардиомиоцитах. Эксперты ВОЗ отмечают в качестве дополнительных признаков АКМП также причудливую форму ядер кардиомиоцитов, вокруг которых появляется прозрачная перинуклеарная зона, резкую дилатацию полнокровных сосудов, увеличение пространства между кардиомиоцитами и капиллярами. Нередко наблюдаются утолщение отдельных участков эндокарда по типу фиброэластоза, выраженный интерстициальный и периваскулярный фиброз всего миокарда. При ДКМП соединительная ткань локализуется преимущественно во внутренней трети миокарда. Некоторые авторы обнаруживают очаговую лимфогистиоцитарную инфильтрацию миокарда с примесью плазматических клеток и эозинофилов, а также признаки аллергического поражения сосудов. [2, 10]
Макроскопически ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или в редких случаях правого желудочка, чаще асимметрического характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с частым развитием обструкции (систолического градиента давления) выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) при отсутствии известных причин (артериальная гипертония, пороки и специфические заболевания сердца) [1]. Чаще всего участок гипертрофии МЖП находится на 1-3 см ниже створок аортального клапана. Толщина МЖП в этом месте достигает 2-3 см, соотношение толщины МЖП к толщине задней стенки левого желудочка превышает 1,3 см. Зона гипертрофии может распространяться на всю ее протяженность и сопровождаться гипертрофией стенки левого желудочка [3].
Микроскопически в этой части миокарда выявляется беспорядочное расположение мышечных волокон, разделенных соединительной тканью, очаги дезорганизации и фиброза, гипертрофия миоцитов, гиперхромия их ядер и высокое содержание в миофибриллах катехоламинов [1, 3, 15].
Нами проанализированы результаты патологоанатомического исследования трупов людей, умерших от различных видов патологии на базе государственного автономного учреждения Пермского края «Городская клиническая больница №4» за 2008-2012 годы. Анализировали 68 случаев, в которых различные некоронарогенные поражения миокарда как нозологические единицы были вынесены в рубрику «основное заболевание» в патологоанатомическом диагнозе. Наиболее распространенной патологией была алкогольная кардиомиопатия - 32 случая, только в одном случае это был токсический интерстициальный миокардит при остром отравлении алкоголем. Ее морфологические проявления неспецифичны, и поэтому важную роль в постановке клинического и патологоанатомического диагнозов сыграл анамнез. Септический миокардит был выявлен в 13 случаях. Из них в 6 случаях это был апостематозный миокардит как проявление септикопиемии, в 7 случаях - серозный интерстициальный миокардит при септицемии. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) была выявлена в 7 случаях, в 5 из них эта патология носила первичный характер, в 1 случае ДКМП развилась как следствие тиреотоксического миокардита, в 1 - после перенесенного вирусного миокардита. Вирусный миокардит был подтвержден прижизненно лабораторными и инструментальными тестами, после проведения патологоанатомического исследования - вирусологическим методом. Поражение сердца при злокачественных опухолях и лимфопролиферативных заболеваниях было обнаружено в 6 случаях. В трех из них это были метастазы рака поджелудочной железы, рака легкого и рака молочной железы; в двух случаях лейкемическая инфильтрация миокарда и перикарда при хроническом лимфолейкозе; в 1 случае - прорастание злокачественной лимфомы средостения в полость перикарда и миокард. Первичных опухолей сердца обнаружено не было. Поражение миокарда при ВИЧ-инфекции было выявлено в 3 случаях и характеризовалось апостематозным миокардитом (2 случая) и серозным интерстициальным миокардитом (1 случай). Поражение сердца при других заболеваниях были единичными. Были обнаружены поражения миокарда при генерализованном туберкулезе (2 случая), при системной красной волчанке (1 случай), при системной склеродермии (1 случай), первичном амилоидозе (1 случай).
Таким образом, некоронарогенные кардиомиопатии, наряду с атеросклерозом коронарных артерий и ишемической болезнью сердца, занимают важное место в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения. Они являются клинико-морфологическим проявлением, а нередко осложнением различных заболеваний.
Список литературы
1. Габрусенко, С.А. Гипертрофическая кардиомиопатия: современное состояние проблемы / С.А. Габрусенко //Болезни сердца и сосудов. – 2006. - №01. Web: http://www.con-med.ru.
2. Драпкина, О. Проблема алкогольной кардиомиопатии / О. Драпкина, Я. Ашихмин, В. Ивашкин // Врач. – 2005. – № 8. – С. 48–50.
3. Струков А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов. – М.: Медицина, 1995. – 697 с.
4. Шостак Н.А., Клименко А.А.Дилатационнаякардиомиопатия: вопросы классификации и диагностики /Н.А.Шостак, А.А.Клименко //ConsiliumMedicum. – 2010. - №10. Web: http://www.con-med.ru.
5. Jason C. Choi, Wei Wu, Antoine Muchir, Shinichi Iwata, Shunichi Homma, Howard J. Worman. Dual Specificity Phosphatase 4 Mediates Cardiomyopathy Caused by Lamin A/C (LMNA) Gene Mutation. The Journal of Biological Chemistry, October, doi: 10.1074/jbc.M112.404541.
6. Kimura A. Contribution of Genetic Factors to the Pathogenesis of Dilated Cardiomyopathy. Official Journal of the Japanese Circulation Society. Web: http: //www. j-circ.or.jp.
7. McLendon P.M., Robbins J.Desmin-related cardiomyopathy: an unfolding story. Am J Phys, October, 2011, 301 (4) – doi: 10.1152/ajpheart.00601.2011.
8. Michelle S. Parvatiyar, Jose Renato Pinto, David Dweck, and James D. Potter. Cardiac Troponin Mutations and Restrictive Cardiomyopathy. J of Biomed and Biotech, 2010. Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.
9. Perry M. Elliott, Saidi A. Mohiddin. Cardiomyopathies. The national society journals present selected research that has driven recent advances in clinical cardiology. Almanac, 2011. Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.
10. Radu R. I., Bold A., Pop O.T., Malaescu D. GH., Gheorghisor I., MogoantaL. Histological and immunohistochemical changes of the myocardium in dilated cardiomyopathy. Rom J MorpholEmbryol, 2012, 53(2) – pp. 269-275.
11. Ray E. Hershberger.Clinical and Genetic Issues in Familial Dilated Cardiomyopathy. J Am CollCardiol, April, 2011, 57 (16) – pp. 1641-1649.
12. Sabine J. van Dijk, Rozemarije A. Holewijn, AnoukTebeest, Cris dos Remedios, Ger J. M. Stienen, Jolanda van der Velden. A piece of the human heart: variance of protein phosphorylation in left ventricular samples from end- stage primary cardiomyopathy patients. Web: Springerlink.com.
13. Sanbe A. Pathophysiological and Pharmacological Research in Cardiology Dilated Cardiomyopathy: A Disease of the Myocardium. Biol. Pharm. Bull., 2013, 36 (1) – pp. 18-22.
14. Staab J, Ruppert V, Pankuweit S, Meyer T. Polymorphisms in genes encoding nonsarcomeric proteins and their role in the pathogenesis of dilated cardiomyopathy.Herz, December, 2012, 38 (7). Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.
15. Tanaka M, Fujiwara H, Onodera T. et al. Quantitative analysis of narrowings of intramyocardial small arteries in normal hearts, hypertensive hearts, and hearts with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation, 1987, 75: 1130-9.
16. Yoshikawa T., Baba A., Nagatomo Y. Autoimmune Mechanisms Underlying Dilated Cardiomyopathy. Circ J, 2009, pp. 602-607.
