04 марта 2016г.
Актуальность.
Наиболее прогрессивно-развивающимся направлением хирургической стоматологии в последнее время стала дентальная имплантация, заключающаяся в установке в альвеолярный отросток металлического винтового имплантата, напоминающего корень зуба, на который, в последующем, после "приживления", устанавливается искусственная коронка [1, 3, 4, 6]. Во многом функциональное состояние установленного имплантата будет зависеть от качественных свойств кости альвеолярного отростка и возможности установки его большего диаметра или длины [5]. Однако, успех данной операции заключается, главным образом, не в факте установки имплантата, а в правильном его позиционировании относительно альвеолярного отростка, отвечающем требованиям, как топографической анатомии, так и эстетики и функции [6].
Таким образом, вышеназванные обстоятельства представляют интерес не только для фундаментального выявления более подробных сведений анатомического строения альвеолярных отростков, но и, во многом, определяют качество проводимых на них операций, что и определяет актуальность исследования.
Цель исследования.
Выявление топографо-анатомических особенностей альвеолярных отростков верхних челюстей у людей первого периода зрелого возраста.
Задачи.
1. Изучить строение альвеолярных отростков верхних челюстей у людей первого периода зрелого возраста.
2. Изучить плотность костной ткани в разных участках альвеолярных отростков верхних челюстей у людей первого периода зрелого возраста.
Материалы и методы.
Объектами исследования стали 20 пациентов первого периода зрелого возраста с полным рядом зубов и ортогнатическим прикусом. Всем пациентам были выполнены и проанализированы компьютерные томограммы челюстей на дентальном томографе (Vatech pax i 3d, Южная Корея) с использованием компьютерной программы для их анализа (EZ 3D).
Измерялись длина альвеолярных отростков правой и левой верхних челюстей; высота, ширина и плотность кости альвеолярных отростков в области каждого зуба.
В целях удовлетворения методики немедленной дентальной имплантации в области однокорневых зубов измеряли высоту костной ткани альвеолярного отростка от дна лунки зуба до дна носовой полости и верхнечелюстной пазухи, в области многокорневых зубов - от вершины межкорневой перегородки до дна верхнечелюстной пазухи, что было названо остаточной высотой альвеолярного отростка.
Параметры записывались в специально разработанный протокол исследования с последующим внесением их в единую базу данных.
Анализ полученных данных проводился в программах Microsoft Excel 2007, Statistica for windows 6.0. Результаты и их обсуждение.
Длинна альвеолярного отростка правой верхней челюсти у людей первого периода зрелого возраста колебалась в пределах от 48,4 мм до 62,4 мм и в среднем составляла 56,4 мм. Длина альвеолярного отростка левой верхней челюсти колебалась в пределах от 49,6 мм до 62 мм и в среднем была равна 56,9 мм. (Рисунок 1).
Рис.1. Длина альвеолярного отростка
Средняя толщина альвеолярного отростка правой верхней челюсти в области каждого зуба варьировалась от 7,2 мм до 13,2 мм, значение параметра на левой верхней челюсти колебалось в пределах от 7,1 мм до 13,4 мм. Отмечается увеличение толщины альвеолярных отростков верхних челюстей от второго резца до второго моляра, как справа, так и слева. (Рисунок 2).
Рис.2. Толщина альвеолярного отростка
Анализ показал, что высота альвеолярного отростка правой верхней челюсти в области каждого зуба варьировалась от 6,3 мм до 20 мм, левой верхней челюсти – от 2,7 мм до 20 мм. Установлено, что высота отростков на обеих челюстях имела тенденцию к увеличению от резца до клыка, и наоборот, начиная с первого премоляра - наблюдалось ее уменьшение. (Рисунок 3).
Рис.3. Высота альвеолярного отростка
Остаточная высота альвеолярного отростка правой верхней челюсти в области каждого зуба варьировалась в среднем от 1,7 мм до 8,0 мм. От 1,5 мм до 7,8 мм определялась остаточная высота альвеолярного отростка левой верхней челюсти. Так, на правой верхней челюсти в области фронтальной группы зубов это значение колебалось в пределах от 6,4 мм до 7,3 мм, в жевательной – от 1,7 мм до 8 мм. На левой верхней челюсти в области фронтальной группы зубов значение находилось в пределах от 5,7 до 7,8 мм, в области жевательной – от 1,5 мм до 7,7 мм. На графике видно, что от первого резца до первого премоляра наблюдалось скачкообразное увеличение остаточной высоты альвеолярного отростка, в области второго премоляра определялся резкий спад параметра, а в области от первого до второго моляра - остаточная высота увеличивалась (Рисунок 4).
Рис.4. Остаточная высота альвеолярного отростка
Современным и малоизученным оперативным приемом при немедленной дентальной имплантации в область жевательных зубов является введение имплантата в их межкорневую перегородку [7], по форме, напоминающую пирамиду, основанием которой является треугольник. Нами была выдвинута гипотеза, заключающаяся в том, что рациональным диаметром имплантата при немедленной дентальной имплантации в межкорневую перегородку трехкорневых зубов будет являться предварительно вычисленный диаметр окружности, вписанной в ее основание, которое представляет собой треугольник. Диаметр единственно возможной вписанной в треугольник окружности высчитывался по формуле D=2*S/(P/2), где S – площадь, Р – периметр, D – диаметр окружности [2]. При виртуальном построении треугольника в основание межкорневой перегородки трехкорневого зуба в прикладной программе дентального томографа Ez3D площадь и периметр определяются автоматически.
Так, среднее значение диаметра окружности, вписанной в основание межкорневой перегородки, в области первых моляров на правой верхней челюсти, составляло 3 мм, в области вторых моляров – 2,9 мм, а третьих моляров среднее значение этого параметра равнялось 1,2 мм. На левой верхней челюсти в области первых моляров это значение в среднем составляло 2,8 мм, в области вторых – 2,6 мм, в области третьих - 0,3 мм.
Из 20 нами обследованных пациентов, у 6 человек (30%) рассчитанный диаметр окружности, вписанной в межкорневую перегородку, был более 3,75 мм - достаточный для проведения успешной дентальной имплантации в область жевательных зубов.
Максимальное значение плотности остаточной костной ткани в области правой верхней челюсти достигало 943 единиц Хаунсфилда (HU), минимальное – 283 HU. На левой верхней челюсти максимальный показатель плотности составлял 815 HU, минимальным был 374 HU. На правой и левой верхних челюстях наблюдалось скачкообразное уменьшение плотности кости альвеолярных отростков от области фронтальной группы зубов к жевательной (Рисунок 5).
Рис.5. Плотность костной ткани альвеолярного отростка
Выводы:
1.При оперативных вмешательствах на альвеолярных отростках верхних челюстей необходимо использовать границы альвеолярных отростков.
1а. Верхней границей является кортикальная пластинка дна полости носа, зона соединения кортикальных пластинок дна полости носа и верхнечелюстной пазухи и кортикальная пластинка дна верхнечелюстной пазухи, нижней – межальвеолярные перегородки.
2.Длина альвеолярного отростка правой верхней челюсти у людей первого периода зрелого возраста в среднем составляла 56,4 мм, левой – 56,9 мм. Толщина отростка правой и левой верхних челюстей непрерывно увеличивалась от второго резца до второго моляра, максимальная высота альвеолярных отростков правой и левой верхних челюстей наблюдалась в области клыков и составляла в среднем 20,0 мм, минимальная высота определялась в области третьих моляров и равнялась в среднем 6,3 мм и 2,7 мм соответственно. Остаточная высота альвеолярного отростка правой верхней челюсти в области каждого зуба варьировалась в среднем от 1,7 мм до 8,0 мм, альвеолярного отростка правой верхней челюсти – от 1,5 мм до 7,8 мм. Максимальное значение определялось в области первого премоляра – 8,0 мм справа, 7,7 мм слева, а минимальное в области второго премоляра, 1,7 мм справа, 2,4 мм слева. Максимальные значения плотности кости альвеолярных отростков правой и левой верхних челюстей определялись в области фронтальных зубов, минимальные в области моляров, средние значения – в области первого и второго премоляров.
3.При немедленной дентальной имплантации в область трехкорневого зуба необходимо использовать предложенную методику определения рационального диаметра имплантата
3а.Диаметр окружности, вписанной в основание межкорневой перегородки в области первого моляра правой верхней челюсти составил в среднем 3 мм, в области второго моляра – 2,9 мм, в области третьего - 1,2 мм. Среднее значение диаметра окружности в области первого моляра левой верхней челюсти составило в среднем 2,8 мм, в области второго моляра – 2,6 мм, в области третьего - 0,3 мм.
Список литературы
1.Кочубинская А.А. Одномоментная дентальная имплантация при удалении первого верхнего моляра / Стоматология. - 2008. - № 1(8). - С. 84-87.
2.Понарин Я.П. Элементарная геометрия. В 2 тт. - М.: МЦНМО, 2004. - С. 52-53.
3.Botticelli D., Renzi A., Lindhe J., Berglundh T. Implants in fresh extraction sockets: a prospective 5-year follow- up clinical study. Clin. Oral Implants Res. 2008;19:1226–1232. одном импл
4. Botticelli D., Renzi A., Lindhe J., Berglundh T. Implants in fresh extraction sockets: a prospective 5-year follow- up clinical study. Clin. Oral Implants Res. 2008;19:1226–1232. немедл импл
5.Misch C.E. Wide-diameter implants: surgical, loading. and prosthetic considerations. Dent Today. 2006 Aug; 25(8):66, 68-71.
6.Ramalingam S., Al-Hindi M., Al-Eid R.A., Nooh N. Clinical evaluation of implant survival based on size and site of placement: A retrospective study of immediateimplants at single rooted teeth sites. Saudi Dent J. 2015 Apr;27(2):105-111. одномом импл, размещение, диаметр
7.Rebele S.F., Zuhr O., Hürzeler M.B. Pre-extractive interradicular implant bed preparation: case presentations of a novel approach to immediateimplant placement at multirooted molar sites. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013 Jan-Feb;33(1):89-96. межкорнев перегор
