06 января 2016г.
Актуальность
Нозокомиальные инфекции (далее - НИ) остаются одной из острейших проблем современного здравоохранения. Несмотря на разработку и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, их частота не снижается, а показатели летальности и экономических потерь неуклонно растут. Ежегодное число случаев НИ составляет не менее 2-2,5 млн случаев, а экономические потери - более 5 млрд рублей [7]. Эти инфекции не обходят стороной и такую жизненно важную область хирургии, как сердечно- сосудистая хирургия. Каждый год в Российской Федерации увеличивается количество кардиохирургических операций, которые проводятся на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения. При этом закономерно повышается риск микробной контаминации и эндогенного инфицирования внутренней среды пациента [1, 4]. НИ серьезно ухудшают течение послеоперационного периода, увеличивают длительность госпитализации и ведут к резкому возрастанию затрат на лечение. Так, при развитии медиастинита у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, показатель среднего койко-дня увеличивается до 34,4 дня по сравнению с 16,5 днями в контрольной группе, а общая стоимость госпитализации увеличивается более чем в 2,5 раза [5]. Зачастую у послеоперационных кардиохирургических больных фиксируются бактериемии, что связано с рядом факторов риска: катетеризацией вен, предоперационной антибиотикопрофилактикой, искусственной вентиляцией легких, использованием искусственного кровотока и собственно хирургическим вмешательством. Кроме того, у больных со сниженным иммунитетом бактериемия может развиваться как осложнение локального гнойно-воспалительного заболевания, связанного с оказанием медицинской помощи. В связи с вышесказанным считается, что бактериемии более чем в 2/3 случаев относятся к НИ.
«Золотым стандартом» в диагностике бактериемии по-прежнему остается классическое бактериологическое исследование, включающее в себя посев венозной крови с последующим выделением и идентификацией микробных культур при наличии роста. Несмотря на свою привлекательность, современные молекулярные и иммунологические методики, направленные на выявление микробной ДНК, структурных компонентов либо токсинов, остаются малодоступными, дорогими методами, трактовка которых также оказывается затруднительной.
В связи с вышесказанным, целью исследования стал анализ частоты встречаемости бактериемий у послеоперационных пациентов специализированного кардиохирургического стационара, а также структура микрофлоры, выделяемой из периферического кровеносного русла этих больных, за период с 2009 по 2013 год.
Материалы и методы
Работа выполнена в бактериологической лаборатории ПККБ №2 Институт сердца. Забор крови у пациентов осуществляли согласно нормативным требованиям [2] во флаконы с жидкой средой Signal (OXOID). Инкубацию посевов проводили до 8 дней с последующим контрольным высевом на кровяной агар.
Идентификацию выросших культур проводили в соответствии с регламентированными методиками [6], определение антибиограмм – дискодиффузионным методом [3].
Результаты
В 2009 году исследовано 659 посевов крови с долей положительных результатов 21,1%. В 2010-13 годах аналогичные показатели составили 722 и 16,1%, 1068 и 25,7%, 836 и 15,2%, 1202 и 20,7%, соответственно.
В течение 4-х лет в структуре микрофлоры, выделенной из крови, преобладали грамположительные бактерии, удельный вес которых составил 65,7% в 2009 году, 50,9% - в 2010 году, 62,2% - в 2011 году и 56,7% - в 2012 году. Доля грамотрицательных бактерий в эти же годы составляла, соответственно, 32,2%, 43,9%, 36,2% и 38,6%, а удельный вес грибковой флоры находился в пределах 2,1% - 5,2% - 1,6% - 4,7%.
Однако в 2013 году тенденция изменилась. Доминирующую позицию заняли грамотрицательные бактерии - 54,6%; удельный вес грамположительной бактериальной флоры составил 43,4%. Микроскопические грибки в 2013 году в посевах крови не выявлены ни разу (при этом в общей структуре клинической микрофлоры доля грибов выросла до 14% против 9,4% в 2012 году).
Среди грамположительных бактерий преобладали стафилококки, а не энтерококки, что существенно отличало микробный пейзаж крови от общей структуры клинической микрофлоры (37,1% против 11,2% в 2010 году, 44,0% против 15,6% в 2011 году, 44,1% против 12,6% в 2012 году). Коагулазоотрицательные стафилококки встречались значительно чаще (в 7-10 раз), чем более вирулентный золотистый стафилококк. Среди энтерококков в 2009-12 годах преобладающим видом был более резистентный E.faecium., но в 2013 году стали чаще выделять E.faecalis.
Основными представителями грамотрицательной микрофлоры, выделенной из крови, закономерно являлись энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии (23,1% и 19,8%).
В 2009-10 гг. псевдомонады превалировали над ацинетобактерами (10,3% против 9,5% в 2010 году). В 2011 году эти соотношения изменились. Среди грамотрицательной флоры НФГОБ стали преобладать над энтеробактериями (25,2% против 11,0%), причем этот рост был достигнут исключительно за счет ацинетобактеров (+6,3%), поскольку удельный вес псевдомонад несколько снизился. Впрочем, в 2013 году тенденция вновь изменилась: именно Pseudomonas aeruginosa, наряду с Klebsiella pneumoniae стали доминирующими представителями грамотрицательной микрофлоры крови.
Уровень антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных из кровеносного русла, в течение всего анализируемого периода неуклонно нарастал.
Коагулазоотрицательные стафилококки характеризовались 100%-ной устойчивостью к пенициллину и 95%-ной – к оксациллину, сохранив абсолютную чувствительность к ванкомицину и линезолиду. Среди культур S.aureus более 50% обладали устойчивостью к оксациллину.
Энтерококки (E.faecalis и E.faecium) были устойчивы к бета-лактамам и фторхинолонам. Наиболее эффективными препаратами против них остаются линкомицин, линезолид и ванкомицин.
Доля устойчивых к тиенаму и другим карбапенемам культур составила среди ацинетобактеров – до 90%, среди энтеробактерий - 50-70%, а среди псевдомонад – до 40%. Доля энтеробактерий-продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра в 2013 году составила для Klebsiella pneumoniae - 89,5%, а для других видов - около 27%.
Таким образом, среди пациентов специализированного кардиохирургического стационара отмечается рост случаев присутствия живых микроорганизмов в кровеносном русле, что осложняет течение послеоперационного периода, создает предпосылки для распространения НИ и развития септических состояний.
Ситуация требует более тщательного обследования послеоперационных больных для предотвращения развития тяжелых генерализованных форм НИ.
Высокий уровень лекарственной устойчивости клинической микрофлоры, выделенной из крови, свидетельствует о необходимости учета данных микробиологического мониторинга при проведении антимикробной терапии, а также указывает на целесообразность ротации антибактериальных препаратов.
Выводы
1. Проведение бактериологического исследования крови послеоперационных больных позволяет выявить инфекционное неблагополучие, что, в свою очередь, является основной предпосылкой для принятия эффективных мер борьбы с инфекцией.
2. Структура микрофлоры, выделяемой при бактериемии, отличается динамичностью, а также родовым/видовым своеобразием, что необходимо учитывать при адекватном выборе средств для антибиотикопрофилактики и терапии.
3. Бактериологический мониторинг микробного пейзажа крови при бактериемии является основой диагностики, лечения, профилактики и прогнозирования септических осложнений.
Список литературы
1. Бокерия Л.А., Белобородова Н.В. Инфекция в кардиохирургии. М., 2007. 572 с.
2. МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории»
3. МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».
5. Парахонский А. П. Роль бактериальной транслокации в развитии хирургического сепсиса // Успехи современного естествознания. 2007. - № 7. -С. 18-22.
6. Попов Д.А. Послеоперационные инфекционные осложнения в кардиохирургии: частота развития, факторы риска, этиология, особенности патогенеза, оптимизация диагностики// Анналы хирургии, 2011.-N 5.-С.10- 14.
7. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно- профилактических учреждений.
8. Фокин А.А., Галкин Д.В., Мищенко В.М., Муравьев А.А., Козлов Р.С. Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России // Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2008; 10(1):5-14.
