06 января 2016г.
Актуальность
Антисептика – общедоступный, распространенный и эффективный метод лечения и профилактики инфекционных заболеваний. Клинические эффекты применения антисептиков могут быть весьма значимыми, поскольку эти препараты характеризуются широким спектром действия, в который входят не только большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, но и микроскопические грибки. Важно, что антимикробная активность современных антисептиков связана с тонкими, специфичными механизмами, что существенно снижает их токсические эффекты [3]. Отрадным является и тот факт, что не выявлено перекрестной устойчивости к антибиотикам и антисептикам у стафилококков и грамотрицательных бактерий [3,4]. Поэтому антисептики можно считать реальным способом борьбы с госпитальными антибиотикорезистентными штаммами. В условиях снижения эффективности антибиотикотерапии тяжелых госпитальных инфекций, в частности, пневмоний, антисептики весьма привлекательны как общедоступные, распространенные и эффективные антимикробные препараты [2].
В пульмонологии до последнего времени применялись такие антисептики, как фурациллин и диоксидин: для введения в плевральную полость при лечении плевритов, для ингаляций, эндобронхиальных санаций, а также и для внутривенных инъекций. В настоящее время широкое распространение получили новые антисептики: хлоргексидин и мирамистин. Обсуждается вопрос о применении этих препаратов в ингаляциях, в электрофорезе при ХОБЛ и даже туберкулезе легких.
В то же время приходится констатировать, что в использовании антисептиков отсутствуют стандартные, регламентированные подходы, в отличие от антибиотикотерапии, где рекомендованные схемы проникли во врачебное сознание и в практику. Серьезно ослабляет клинические позиции антисептиков отсутствие лабораторной поддержки, так как определение антисептикочувствительности выделенных культур проводится крайне редко и ограниченно. Это связано как с отсутствием востребованности данных показателей со стороны клиницистов, так и со скудностью ассортимента дисков с препаратами для постановки этого теста.
В связи с вышесказанным, целью настоящего исследования явилось изучение и анализ уровня антисептикочувствительности бактериальной микрофлоры, выделенной из мокроты у пациентов, находящихся в отделении реанимации многопрофильной лечебной организации.
Материалы и методы
В работе использовано 28 микробных культур, выделенных из мокроты пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара с диагнозом “Пневмония” в период с ноября 2013 г. по апрель 2014 г. Среди них: 8 культур Pseudomonas aeruginosa, 7 культур Klebsiella pneumoniae, по 5 - Acinetobacter baumanii и Escherichia coli, а также 3 культуры Staphylococcus aureus. Все они были выделены в диагностически значимых концентрациях из проб мокроты, прошедших бракераж по внешнему виду и результатам бактериоскопии [7].
Выделение и идентификацию культур осуществляли общепринятыми методами [7], чувствительность к антибиотикам (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и фторхинолоны) определяли дискодиффузионным методом [6].
Антисептикочувствительность исследовали по методике А.П.Красильникова микрометодом серийных разведений в жидкой питательной среде [1,3].
Использовали стандартные препараты: пронтосан (содержит 0,1% раствор полигексанида), 0,01% раствор мирамистина, 0,05% раствор хлоргексидина и 1% раствор хлорофиллипта. Определяли минимальную подавляющую концентрацию (МПК) в мкг/мл для каждого препарата в отношении каждой исследуемой культуры, после чего рассчитывали индекс активности антисептиков (ИАА) – отношение рабочей концентрации препарата к МПК культуры. Чем выше значение ИАА, тем активнее при прочих равных условиях препарат действует на данную культуру бактерий. Значения ≤ИА4Ауказывают на устойчивость культуры или неэффективность препарата в случае его терапевтического использования [3].
Результаты
Проведенные эксперименты показали, что в условиях in vitro бактериальные и грибковые культуры, выделенные из нижних дыхательных путей у реанимационных пациентов с диагнозом «Пневмония», обладают высоким уровнем чувствительности к антисептикам. Эти результаты существенно контрастировали с показателями антибиотикочувствительности. Так, все культуры Ps. aeruginosa характеризовались лекарственной устойчивостью минимум к 4-5 препаратам, в том числе, к карбапенемам. Культуры ацинетобактеров также отличал низкий уровень чувствительности к антибиотикам. Среди энтеробактерий присутствовали штаммы- продуценты БЛРС (5 из 12). Лишь среди культур стафилококка лекарственно устойчивых вариантов (в том числе, МРСА) не было обнаружено.
Таким образом, отметим, что чувствительность к антисептикам была свойственна и культурам с лекарственной устойчивостью. Следовательно, результаты исследования можно считать дополнительным аргументом в пользу возможного применения антисептиков для лечения пневмоний, в том числе, при низкой эффективности антибиотикотерапии, связанной с полирезистентностью микробов-возбудителей.
Наиболее эффективными препаратами оказались хлоргексидин и пронтосан: в исследуемой выборке не обнаружено культур, устойчивых к ним. ИАА хлоргексидина в отношении всех изученных видов находился в диапазоне 32…2048. Индекс активности пронтосана был еще выше - 512…2048. К мирамистину было устойчиво более половины культур синегнойной палочки (5 из 8); резистентные варианты присутствовали также среди эшерихий и клебсиелл. Хлорофиллипт проявил активность в отношении стафилококка при полном отсутствии эффективности против энтеробактерий и псевдомонад.
Культуры ацинетобактеров оказались весьма чувствительными ко всем антисептикам, включая мирамистин и хлорофиллипт: ИАА мирамистина составлял от 16 до32, а ИАА хлорофиллипта - от 4 до 128. С учетом низких видовых показателей антибиотикочувствительности ацинетобактеров (что проявилось и в наших наблюдениях) высокая чувствительность этих бактерий к антисептикам представляется важным резервом для лечебных мероприятий.
Ранее мы уже отмечали, что показатели чувствительности к антисептикам являются стабильной характеристикой культур, что позволяет использовать их как дополнительный эпидмаркер [5]. В описываемых выборках псевдомонад, ацинетобактеров и клебсиелл присутствовали культуры с тождественными показателями чувствительности ко всем антисептикам, даты выделения которых существенно различались (от 1 до 5 месяцев). Это позволяет заподозрить наличие циркуляции внутрибольничных штаммов в отделении.
Включение в данное исследование кожного антисептика «Пронтосан» было продиктовано тем фактом, что его действующим началом является антисептик нового поколения - полигексанид. Его молекула содержит большое количество бигуанидных участков, которые обладают мембраноспецифической активностью, направленной против бактерий при отсутствии токсичности для цитоплазматических мембран клеток человека. Разработка препаратов, содержащих полигексанид (либо иные подобные активные вещества) и обладающих возможностью их нанесения на слизистые оболочки, даст новый импульс применению антисептиков в медицинской практике.
Выводы
1. Местные антимикробные препараты можно считать альтернативой антибиотикам в борьбе с гноеродными бактериями - возбудителями пневмоний.
2. Выявление среди исследуемых культур вариантов, устойчивых к антисептикам, можно расценивать как подтверждение необходимости включения в схемы микробиологического мониторинга изучения антисептикочувствительности микробных культур.
3. Разработка новых антисептиков может дать реальные средства борьбы с полирезистентными штаммами микроорганизмов.
Список литературы
1. Гудкова Е.И., Адарченко А.А., Ласточкина Т.М., Симоненко Л.И., Слабко И.Н. Чувствительность к новым дезинфектантам клинических штаммов микробов. Методы определения. // Актуальные проблемы современной медицины: матер. юбил. Научн. конф., посвящ. 80-летию БГМУ. / Под ред. С.Л. Кабака. – Минск. БГМУ, 2001. – С.89-91.
2. Дворецкий Л. И. Внебольничная пневмония: диагностика и антибактериальная терапия // Cоnsilium medicum. 2007. Т.8. №3. С. 25-30.
3. Красильников А.П. Справочник по антисептике. – Минск, Выш. шк., 1995. – 367 с.
4. Красильников А.П., Адарченко А.А. Клиническое значение и методические вопросы определения чувствительности/устойчивости бактерий к антисептикам // Антиб. и химиотер. 1992. №9. С.39-44.
5. Маслов Ю.Н., Катрецкая Г.Г., Шайдуллина Е.В., Братчикова Е.А. Показатели антисептикограммы микробных культур как эпидемиологический маркер // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты). Материалы международной дистанционной научно-практической конференции. Пермь, 2009. – С. 83-85.
6. МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».
7. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно- профилактических учреждений.
