04 марта 2016г.
Введение.
Рак желудка является одной из самых важных социально-экономических проблем мирового и отечественного здравоохранения и характеризуется высокой долей смертей в течение первого года после установления диагноза, что свидетельствует о поздней выявляемости, а также о том, что это наиболее агрессивная по течению и прогнозу злокачественная опухоль (Поддубный Б.К.,Кашин С.В., 2011г).
В России по показателям заболеваемости (оба пола) рак желудка устойчиво занимает 3-е ранговое место (8,0%) после рака кожи (11,9%, с меланомой – 13,5%), трахеи, бронхов и легкого(11,3%) и молочной железы (10,8%), а по показателям смертности – 2-е место (12,2%) после опухолей трахеи, бронхов и легкого (17,7%) (Чиссов В.И. , Старинский В.В., 2011).
Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных с опухолевым процессом на ранней стадии остается достаточно низкой.
Допплерография имеет значительные преимущества перед остальными диагностическими методами ввиду возможности динамического исследования сосуда любого диаметра (предоставляет информацию о кровотоке в реальном масштабе времени в конкретном участке сосудистой системы). Этот метод диагностики экономичный и неинвазивный, не имеет противопоказаний и побочных эффектов.
В настоящее время разработаны алгоритмы цветового допплеровского сканирования непарных висцеральных ветвей брюшной аорты - чревного ствола, печеночной и селезеночной артерии у здоровых пациентов. Об исследованиях кровотока в вышеуказанных сосудах, и в частности левой желудочной артерии при раке желудка с переходом на пищевод в доступной литературе информации недостаточно.
Целью исследования явилось определение места и значимости количественных и качественных показателей кровотока в левой желудочной артерии и других сосудах чревного ствола в комплексной диагностике рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.
Материалы и методы.
УЗИ проводилось на ультразвуковых аппаратах «HDI -1500» с конвексным датчиком 3-7 МГц и «DIXION» с конвексным датчиком с частотой 3-5 МГц.
Ультразвуковая ангиография чревного ствола, печеночной, селезеночной и левой желудочной артерий проводилась с использованием дуплексного режима сканирования, сочетающего в себе стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме, ЦДК, спектральный допплеровский режим.
Первый этап включал оценку в В-режиме. Следующим этапом являлось исследование в доплеровском режиме. В режиме ЦДК оценивали диаметр сосудов, их расположение, проходимость и наличие кровотока. В спектральном режиме оценивали количественные и качественные характеристики спектра допплеровского сдвига частот кровотока: максимальную систолическую скорость (V max), конечную диастолическую скорость (V min), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI), объемная скорость кровотока, соотношение систолической и диастолической составляющих спектра, наличие систолического спектрального окна, наличие или отсутствие отрицательной фазы спектра. Для исключения влияния различных факторов на гемодинамику допплерографические показатели измеряли в идентичных стандартных условиях: натощак, в положении лежа на спине, при задержке дыхания без дополнительного вдоха по стандартной методике ультразвукового сканирования.
Контрольная группа представлена 88 здоровыми лицами. Группа исследования - 127 пациентов с заболеванием «Рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод».
Результаты исследования
Контрольная группа. УЗДГ проведена у 88 условно здоровых пациентов не имеющих жалоб и каких-либо заболеваний желудочно – кишечного тракта в анамнезе в возрасте от 31 до 83 лет, средний возраст в группе составил 58,3±11,9 лет. Мужчин было - 70 (80%), женщин - 18 (20%). Большинство обследованных контрольной
группы составили пациенты от 51 до 60 лет (34%).
Полученные результаты оценки кровотока в исследуемых сосудах имели следующие количественные характеристики:
В чревном стволе пиковая систолическая скорость кровотока колебалась от 92,13см/с до 134,3см/с со
средним значением 116,9±10,53 см/с. Конечная диастолическая скорость кровотока колебалась от 12,4 см/с до 53,85 см/с со средним значением 31,95±7,3 см/с. Средняя скорость кровотока колебалась от 34,86 см/с до 75,26 см/с со средним значением 56,65±10,15 см/с. Индекс резистентности от 0,66 до 0,83 со средним значением 0,74±0,04. Пульсационный индекс колебался от 1,12 до 2,0 со средним значением 1,52±0,23. Объемная скорость кровотока от 672 мл/мин до 1693мл/мин со средним значением 1376±273 мл/мин.
В левой желудочной артерии пиковая систолическая скорость кровотока колебалась от 24,2 см/с до 48,7 см/с со средним значением 36,8±7,1см/с. Конечная диастолическая скорость кровотока колебалась от 6,8 см/с до 15,25 см/с со средним значением 11,09±3,06см/с. Средняя скорость кровотока колебалась от 13,1 см/с до 30,8 см/с со средним значением 20,72±5,1см/с. Индекс резистентности от 0,68 до 0,80 со средним значением 0,74±0,03. Пульсационный индекс колебался от 1,03 до 1,76 со средним значением 1,35±0,19. Объемная скорость кровотока от 63 мл/мин до 138,1 мл/мин со средним значением 97,2±23,7 мл/мин.
В селезеночной артерии пиковая систолическая скорость кровотока колебалась от 50,72 см/с до 99,3 см/с со средним значением 78,97±12,3см/с. Конечная диастолическая скорость кровотока колебалась от 13,62 см/с до 34,82см/с со средним значением 22,46±4,46 см/с. Средняя скорость кровотока колебалась от 23,22 см/с до 57,14 см/с со средним значением 43,1±7,25 см/с. Индекс резистентности от 0,67 до 0,82 со средним значением 0,75±0,03. Пульсационный индекс колебался от 1,06 до 1,68 со средним значением 1,38±0,2. Объемная скорость кровотока от 384 мл/мин до 785 мл/мин со средним значением 580±102,6 мл/мин.
В общей печеночной артерии пиковая систолическая скорость кровотока колебалась от 52,8 см/с до 93,69 см/с со средним значением 73,9±11,2 см/с. Конечная диастолическая скорость кровотока колебалась от 9,72 см/с до 26,6 см/с со средним значением 19,2±4,2 см/с. Средняя скорость кровотока колебалась от 23,04 см/с до 58, 98 см/с со средним значением 38,9±8,8 см/с. Индекс резистентности от 0,7 до 0,8 со средним значением 0,75±0,03. Пульсационный индекс колебался от 1,8 до 1,9 со средним значением 1,45±0,2 . Объемная скорость кровотока от 270 мл/мин до 775 мл/мин со средним значением 484±118,6 мл/мин.
Группа исследования. УЗДГ проведена 127 пациентам с диагнозом Рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод в возрасте от 45 до 77 лет, из них 104 мужчинам (81,9%) и 23 женщинам (18,1%). Данная группа включала 3 подгруппы в зависимости от стадии заболевания. При анализе полученных данных в контрольной группе, а также во 2-й и 3-й подгруппах группы исследования преобладали пациенты от 51 до 60 лет, половой состав храктеризовался преобладанием мужчин во всех группах.
Оценка значимости различий в изменениях параметров в исследуемых артериях у здоровых пациентов и больных с диагнозом Рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод проводилась во всех случаях с вероятностью 95%. Нами получены статистически значимые изменения (p≤0,05).
В сравнении с контрольной группой во всех подгруппах пациентов с диагнозом рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод в левой желудочной артерии определялось увеличение: пиковой систолической скорости: у пациентов со 2 ст до 54,6±14,1 см/с (р˂0,001), с 3 ст до 64,3±11,1 см/с (р˂0,001), с 4 ст до 69,4±11,8 см/с (р˂0,001).
конечной диастолической скорости кровотока: у пациентов со 2 ст до 20,57±8,48см/с (р˂0,01), с 3 ст до 26,2±5,76см/с (р˂0,001), с 4 ст до 28,56±5,68 см/с (р˂0,001)
средней линейной скорости кровотока: у пациентов со 2 ст до 33,7±11,45 см/с (р˂0,01), с 3 ст до 40,62±6,87 см/с (р˂0,001), с 4 ст до 44,2±6,2 см/с (р˂0,001).
Снижение RI: у пациентов со 2 ст до 0,66±0,07 (р˂0,01), с 3 ст до 0,62±0,04 (р˂0,001), с 4 ст до 0,62±0,04 (р˂0,001).
Снижение PI :у пациентов со 2 ст до 1,09±1,25 (р˂0,01), с 3 ст до 0,95±0,11 (р˂0,001), с 4 ст до 0,95±0,096 (р˂0,001).
Увеличение объемной скорости кровотока: у пациентов со 2 ст до 160,8±67 мл/мин (р˂0,01), с 3 ст до
201,97±29,3 мл/мин (р˂0,001), с 4 ст до 240±34,9 мл/мин (р˂0,001).
В сравнении с контрольной группой во всех группах пациентов с диагнозом рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод в чревном стволе определялось увеличение: пиковой систолической скорости V1: у пациентов с 3 ст до 137,5±20,86 см/с (р˂0,001), с 4 ст до 157,6±12,5 см/с (р˂0,001).
конечной диастолической скорости кровотока: у пациентов с 3 ст до 48,3±14,78 см/с (р˂0,001), с 4 ст до 60,8±8,92 см/с (р˂0,001)
средней линейной скорости кровотока: у пациентов с 3 ст до 80,55±20,03 см/с (р˂0,001), с 4 ст до 97,5±19,59 см/с (р˂0,001).
Снижение RI: у пациентов с 3 ст до 0,66±0,05 (р˂0,001), с 4 ст до 0,62±0,04 (р˂0,001). Снижение PI: у пациентов с 3 ст до 1,17±0,26 (р˂0,001), с 4 ст до 1,0±0,14 (р˂0,001).
Увеличение объемной скорости кровотока: у пациентов с 3 ст до 2420±901,5 мл/мин (р˂0,001), с 4 ст до 3081±1221 мл/мин (р˂0,001).
В сравнении с контрольной группой во всех группах пациентов с диагнозом рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод в селезеночной артерии определялось увеличение: пиковой систолической скорости: у пациентов с 3 ст до 96,98±20,33 см/с (р˂0,001), с 4 ст до 107,7±22,6 см/с (р˂0,001).
Снижение конечной диастолической скорости кровотока у пациентов со 2 ст до 18,5±1,1 см/с (р˂0,001), с повышением значений у пациентов с 3 ст до 32,6±10,5 см/с (р˂0,001) и 4 ст до 41,46±12,4 см/с (р˂0,001).
Повышение средней линейной скорости у пациентов с 3 ст до 59,3±18,8 см/с (р˂0,001), с 4 ст до 60,05±16,3 см/с (р˂0,001).
Снижение RI у пациентов с 3 ст до 0,67±0,06 (р˂0,001), с 4ст до 0,64±0,07 (р˂0,001).
Повышение PI у пациентов со 2 ст до 1,58±0,2 (р˂0,01), снижение у пациентов с 3 ст до 1,13±0,19 (р˂0,001), с 4 ст до 1,19±0,3 (р˂0,001).
Увеличение объемной скорости кровотока у пациентов с 3 ст до 941±334 мл/мин (р˂0,001), с 4 до 1014±501 мл/мин (р˂0,001).
В сравнении с контрольной группой во всех группах пациентов с диагнозом рак проксимального отдела
желудка с переходом на пищевод в общей печеночной артерии определялось увеличение: пиковой систолической скорости у пациентов с 4 ст до 102,9±27,3 см/с (р<0,001).
конечной диастолической скорости кровотока у пациентов с 3 ст – до 22,7±7,66 см/с (р˂0,05), с 4 ст до 35,9 ±14 см/с (р˂0,001).
средней линейной скорости кровотока у пациентов с 3 ст до 42,1±9,2 см/с (р˂0,05), с 4 до 62,6 ± 22,2 см/с
(р˂0,001).
Снижение RI у пациентов с 4 ст до 0,65±0,05 (р˂0,001).
Повышение PI у пациентов со 2 ст до 1,59±0,17 (р˂0,05), у пациентов с 4 ст снижался до 1,09±0,18 (р˂0,001).
Увеличение объемной скорости кровотока у пациентов с 3 ст до 579,3±251 мл/мин (р˂0,05), с 4 ст до
1220±1096 мл/мин (р˂0,001).
Выводы.
1. Полученные результаты дуплексного сканирования чревного ствола и левой желудочной артерий доказывают, что во всех подгруппах группы исследования пациентов в сравнении с контрольной группой отмечается увеличение скоростных показателей и снижение индексов периферического сопротивления, что может указывать на наличие опухолевого процесса в абдоминальном сегменте пищевода и проксимальном отделе желудка.
2. Наиболее выраженное увеличение кровотока в общей печеночной артерии у пациентов с 4 стадией заболевания в сравнительном аспекте с контрольной группой, а также с подгруппами пациентов со 2 и 3 стадиями объясняется распространенностью опухолевого процесса (наличием мтс в печень и/или забрюшинные лимфатические узлы и т.д.).
3. Изменения в зависимости от стадии заболевания некоторых количественных характеристик кровотока в селезеночной, общей печеночной артерий, таких как: снижение конечной диастолической скорости кровотока и повышение PI у пациентов со 2 стадией заболевания в селезеночной артерии; повышение PI у пациентов со 2 стадией заболевания в печеночной артерии требуют дальнейшего изучения.
Список литературы
1. Поддубный Б.К., Кашин С.В., Иваников И.О. Рак желудка: современное состояние проблемы и новые возможности эндоскопической диагностики. Современная онкология.2011;3(том13); 61-67.
2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009году (заболеваемость и смертность). М.:МНИОИ им. П.А.Герцена МинздравсоцразвитияРоссии, 2011; с.4-145.
