03 марта 2016г.
До настоящего времени преэклампсия (ПЭ) остается одной из нерешенных акушерских проблем и основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В мире ПЭ осложняет течение беременности в 2 – 8% (Duley L., 2009; Berg C.J. et al., 2009; Steegers E.A. et al., 2010). В РФ частота заболеваемости ПЭ на редкость стабильна и варьирует от 22,2% до 17,8% за последние десять лет (Радзинский В.Е., 2012).
В современных условиях резервами снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности являются ранняя диагностика, профилактика эклампсии и еѐ осложнений. Предложено большое количество методов прогнозирования ПЭ, недостатками большинства которых являются либо низкая чувствительность и инвазивный характер, либо сложность выполнения и высокая стоимость.
Для ранней диагностики ПЭ, патофизиологической основой которой является эндотелиоз с явлениями генерализованного ангиоспазма, приводящий к полиорганной недостаточности, представляется целесообразным использовать тест на микроальбуминурию (МАУ), являющуюся предиктором дисфункции эндотелия и ранним признаком поражения почек задолго до появления клинических проявлений. В основе МАУ лежит нарушение клубочкового кровотока, как правило, обусловленное повышением АД и ишемическими изменениями. МАУ как маркер прогнозирования ПЭ характеризуется чувствительностью от 7 до 90% и специфичностью от 29 до 97% соответственно. Использование этого метода у беременных, достоверно отражающего степень дисфункции эндотелия и формирование плацентарной недостаточности, даст возможность проведения ранних и своевременных мероприятий, направленных на снижение частоты акушерских осложнений. Независимо от сопутствующих соматических заболеваний, все женщины у которых выявляется МАУ в первом триместре, могут быть отнесены в группу риска по развитию таких тяжелых состояний как ПЭ, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода (Макаров О.В., Ткачева О.Н, Волкова Е.В., 2010).
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы показал недостаточное количество исследований, касающихся МАУ у беременных.
Определение и изучение маркеров, таких как МАУ, достоверно дающих возможность выявить, оценить дисфункцию эндотелия, а также прогнозировать развитие различной акушерской патологии у беременных занимает особое место, как в научном, так и в клиническом акушерстве.
Для повышения эффективности скринингового исследования и выявления групп риска по развитию ПЭ нами был проведен проспективный анализ 96 историй беременности и родов женщин в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст составил 29 лет), которые были распределены на 2 группы: 1-я группа – беременные, у которых развилась ПЭ во второй половине беременности (n=44), средний возраст составил 31±5 лет, и 2-я группа сравнения – беременные с отсутствие ПЭ (n=52), средний возраст - 27±5 года. Первая группа в зависимости от срока реализации ПЭ подразделена на две когорты: с ранним (до 30 недель) – 26 женщин и поздним (после 30 недель) началом ПЭ – 18. Степень тяжести ПЭ определяли по шкалам Goeke в модификации Г.М. Савельевой и соавт. Легкая степень была диагностирована у 23 женщин 1 группы, средняя – у 14, тяжелая – у 7. В когорте с ранним началом ПЭ легкой степени тяжести диагностирована у 9 (34,6%), средней степени – у 12 (46,2%), тяжелой – у 5 (19,2%). У пациенток 2-й когорты легкая степень развилась у 14 (77,8%), средняя форма – у 2 (11,1%), тяжелая – у 2 (11,1%).
Для диагностики МАУ нами использовались тест-полоски «Microalbumin» производства Premium diagnostics Германия. Тест на микроальбумин представляет собой иммунологический тест. Он служит для качественного выявления незначительного количества альбумина в моче.
МАУ нами выявлена у 33 беременных из 1-ой группы (75%), при этом доклиническая диагностика ПЭ с помощью теста МАУ составила 90,9%. (30 пациенток). Можно предположить, что на доклинической стадии ПЭ происходит «начальная ишемия» с нарушением физиологического функционирования почки. Надо заметить, что рутинные методы исследования на этой стадии играют незначительную роль, а потому крайне важны более тонкие методы, как МАУ. При резком возрастании уровня МАУ у беременной в течение одной-двух недель, необходимо проявить настороженность в плане развития ПЭ, несмотря на отсутствие каких-либо клинических или лабораторных ее проявлений.
МАУ из 23-х беременных с легким течением ПЭ выявлена у 14 пациенток (60,9%), со средней степенью (14 пациенток) – у 12 (85,7%), с тяжелой (7 пациенток) – в 100%. Т.о., чем выше степень тяжести ПЭ, тем более информативен тест на МАУ.
Необходимо отметить, что МАУ выявляли в подавляющем большинстве случаев, когда одним из клинических проявлений ПЭ была артериальная гипертензия. Так, из 17 беременных с ПЭ, где манифистирующим симптомом была артериальная гипертензия, у 13 (76,5%) тест на МАУ был положителен.
В группе сравнения МАУ нами выявлена у 9 беременных: у 6-ти отмечалась патологическая прибавка в весе, у 3-х – заболевания почек. Физиологическая беременность характеризуется отсутствием симптома МАУ.
Таким образом, наше исследование показало, что тест на МАУ как маркер доклинической диагностики ПЭ может быть использован в акушерской практике, начиная с I триместра беременности, особенно в группе высокого риска. При незначительной экономической составляющей: цена одной тест полоски около 70 руб., наше исследование подтвердило высокую специфичность и чувствительность метода, которые составили 75% и 82,7% соответственно. Высокая прогностическая ценность недорогого офисного метода исследования позволяет сделать заключение, что рутинное применение данной технологии улучшит перинатальные и материнские исходы у беременных группы высокого риска ПЭ.
Список литературы
1.Галина Т.В. Преэклампсия: резервы улучшения исходов для матери и плода. Автореф. дис. … д.м.н. – М., 2011.
2.Гребенник Т.К., Павлович С.В. Возможности прогнозирования преэклампсии// Акушерство и гинекология. 2011. № 6.
3.Каде А.Х., Занин С.А., Губарева Е.А. и др. Физиологические функции сосудистого эндотелия. Фундаментальные исследования, 2011, 11.
4.Курочка М.П.. Патогенез, прогнозирование и доклиническая диагностика преэклампсии. Автореф. дис. … д.м.н. – М., 2014.
5.Кушхов Р.Х. Прогностическое и диагностическое значение микроальбуминурии у беременных. Автореф. дис. … к.м.н. – М., 2011.
6.Левитина Е.В., Шишкин А.Н., Ниаури Д.А. Микроальбуминурия как предиктор развития осложнений у беременных с метаболическим синдромом // Здоровье – основа человеческого потенциала – проблемы и пути их решения. 2010. №1, том 5.
7.Макаров О. В., Ткачева О. Н., Волкова Е. В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты // ГЭОТАР-Медиа. - М., 2010.
8.Преэклампсия / Под ред. Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
9.Радзинский В.Е, Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. – М., 2009.
10.Щепеткова Г.С. Значение микроальбуминурии как маркера эндотелиальной дисфункции в период гестации // Клиническая фармакология и терапия, 2013, 22 (5).
11.Atkinson G., Batterham A. Allometric scaling of diameter change in the original flow-mediated dilation protocol. Atherosclerosis, 2013, 226 (2).
12.Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Factsheet: National Estimates and General Information on Diabetes and Prediabetes in the United States. Atlanta, GA: Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2011.
13.Gunderson E. Childbearing and obesity in women: weight before, during, and after pregnancy. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am., 2009, 36.
14.Jacobsen L., Winsvold B., Omundstad S. et al. Urinary albumin excretion as a marker of endothelial dysfunction in migraine sufferers: the HUNT study, Norway. BMJ Open, 2013 Aug 13;3(8).
15.Koskinen J., Kahonen M., Viikari J. et al. Conventional cardiovascular risk factors and metabolic syndrome in predicting carotid intima-media thickness progression in young adults: the cardiovascular risk in young finns study. Circulation, 2009, 120 (3).
16.Landgraf K., Friebe D., Ullrich T. et al. Chemerin as a mediator between obesity and vascular inflammation in children. J. Clin. Endocrin. Metab., 2012, 97 (4).
17.Rubinshtein R., Kuvin J., Soffler M. et al. Assessment of endothelial function by non-invasive peripheral arterial tonometry predicts late cardiovascular adverse events. Eur. Heart J., 2010, 31 (9).
18.Suessenbacher A., Potocnik M., Dörler J. et al. Comparison of peripheral endothelial function in shift versus nonshift workers. Am. J. Cardiol.. 2011, 107 (6).
19.Vanmolkot F., de Hoon J. Endothelial function in migraine: a cross-sectional study.BMC Neurol., 2010, 10.
20.Zhang Y., Wang X., Wang Y. et al. Supplementation of cyanidin-3-O-β-glucoside promotes endothelial repair and prevents enhanced atherogenesis in diabetic apolipoprotein E-deficient mice. J. Nutr., 2013, 143 (8).
