Необходимость ранней диагностики эндометриоза диктует поиск новых методологических подходов решения проблемы. Наиболее сложными в плане диагностики являются так называемые «малые формы» эндометриоза яичников или поверхностный эндометриоз. Обозначилась необходимость введения в поиск эхографических критериев, которые позволят сринингово выделить группу риска среди пациенток, в дальнейшем , требующую углубленного обследования по данной нозологии. Такой подход позволит диагностировать эндометриоз яичников на ранних стадиях, значительно улучшив прогноз вследствие своевременного применения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Ключевые слова: эндометриоз, ультразвуковое исследование , ранний репродуктивный возраст.
Эндометриоз- это заболевание, сопровождающееся разрастанием эндометриоподобной ткани вне полости матки, сопровождающееся хронической воспалительной реакцией [1,2,3,4 ], с преимущественным поражением женщин репродуктивного возраста вне зависимости от принадлежности к той или иной этнической и социальной группе. При этом рост заболеваемости эндометриозом наблюдается во всем мире с негативной тенденцией в сторону «омоложения» данной патологии. Порой завуалированность данной проблемы, отсутствие специфической клинической симптоматики и четких диагностических методик приводят к запозда лой диагностике заболевания, когда от времени появления первых симптомов и до первого обращения к врачу проходит 5-7-8 лет .
В ходе проведенного общемирового исследования под эгидой Международного общества по эндометриозу Global Study of Womens Health ( GSWH) с участием женщин в возрасте 18-45 лет с лапароскопически подтвержденным эндометриозом, установлено, что диагностика продолжалась в среднем 7 лет [1.5 ]. Необходимость ранней диагностики эндометриоза диктует поиск новых методологических подходов к поиску решения проблемы.
Поражение яичников среди всех локализаций заболевания по частоте встречаемости стоит на втором месте после эндометриоза тела матки. Различают поверхностную форму эндометриоза яичников, так называемые « малые формы « и глубокую, с формированием кисты, называемую эндометриомой. По многочисленным данным, эндометриоз яичников без образования кист встречается значительно чаще, чем эндометриома[8 ].
Информативность эхографических методов исследования при постановке диагноза эндометриом достаточна высока и, как правило, для специалистов по ультразвуковой диагностике не представляет значительных трудностей. Ультразвуковая диагностика эндометриоза яичников без образования кисты сомнительна, т.к. отсутствуют классические эхографические признаки данной патологии[2,8,9 ]. Однако именно функционирование эндометриоидного импланта в поверхностном, корковом слое яичника является точкой отсчета патологии, когда по мере прогрессирования с каждой менструацией процесс направлен в сторону образования кистозных полостей с геморрагическим содержимым, приводящим к более глубокой инвагинации в строму, т.е. к факту формирования эндометриоидной кисты. Концентрация внимания на ультразвуковых признаках «малых форм» эндометриоза яичников позволит заподозрить начальные стадии заболевания- выделить группу риска, а затем в комплексе с другими методами исследования диагностировать эндометриоз на ранних стадиях развития. Тем самым значительно сокращая время на постановку диагноза, что весомо в плане улучшения показателей репродуктивного здоровья пациенток с данной патологией.
Целью нашей работы стало определение эхографических признаков т.н. « малых форм» эндометриоза яичников у пациенток раннего репродуктивного возраста, у которых этот диагноз был подтвержден в ходе лапароскопического лечения.
Материалы и методы
Были комплексно обследованы 124 пациентки в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст составил 21,3+_1,4 года ), составивших основную группу, с различной степенью тяжести эндометриоидного поражения яичников, подтвержденного в ходе лапароскопического лечения.
Основная группа была распределена на три подгруппы в зависимости от степени эндометриоидного поражения яичников:
1. Подгруппа А, состоящая из 34 пациенток, с диагностированным в ходе лапароскопии одно-и двусторонним поражением яичников эндометриозом в виде « порохового ожога» или т.н. « малые формы» эндометриоза;
2. подгруппа В, включающая 52 пациентки с диагностированными при эндоскопической операции односторонними эндометриоидными кистами яичников;
3. подгруппа С, представленная 38 пациентками с двусторонними эндометриомами
Контрольную группу составили 30 пациенток с трубным фактором бесплодия и с исключением эндометриоза в ходе лапароскопии.
Было проведено анонимное анкетирование всех пациенток с отражением характера менструации, наличия болевого синдрома , вегето-сосудистых нарушений, возраста полового дебюта, регулярности половой жизни, необходимости контрацепции, длительности бесплодия др.
Характер боли оценивали по шкале ВАШ и болевому опроснику Мак-гилла .
Функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы изучали с помощью гормональных, биохимических, ультразвуковых и эндоскопических методов исследования.
При ретроспективном анализе данных изучались показатели социально-экономического статуса, наследственного фактора, соматического, гинекологического , иммунологического и аллергологического анамнеза.
Всем пациенткам проводилось полное клинико-лабораторное обследование, включая трансабдоминальную, трансвагинальную эхографию органов малого таза, у ведущих половую жизнь пациенток ( конвексные датчики с частотой 3,5 и 7 МГц) с использованием УЗ – системы»Honda» ( Япония) и трансректальную эхографию у девственниц.
Уровень гормонов в сыворотке крови исследовали иммуноферментными методами на автоматических иммунохемилюминисцентных анализаторах Cobas 6000( e 601 модуль) на тест-системах Roche Diagnostics (Швейцария).
Лапароскопическое оперативное лечение проводилось с помощью специальной аппаратуры производителя фирмы «Karl Storz»( Германия) .
Результаты исследования обрабатывались с помощью пакета прикладных компьютерных программ
«Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc»( США) . Все данные приведены в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные расхождения при р<0,05.
Результаты
Возрастной диапазон пациенток составил 18 - 25 лет( средний показатель – 21,7 +_1,2 года) .
При сборе семейного анамнеза установлено, что у матерей пациенток выявлены различные нарушения овариально-менструального цикла( НОМЦ) в виде альгодисменореи ( терминология конца 90-х годов) были диагностированы у 71 женщины, что составило 57.25 % случаев, диагноз эндометриоза - в 37,1% случаев, бесплодием первичным страдало 33,87 % матерей обследованных пациенток.
Отягощенный оперативный анамнез отмечен у 42 пациенток (33,87 %), среди них с аппендэктомией- 24
пациентки (19,35 %); резекция яичников по поводу апоплексии в 6 случаях и кист яичников была выполнена у
12 девушек с серозными и эндометриоидными кистами , что составило 9,67 %, произведенных лапаротомическими и лапароскопическими доступами.
                                                                                                                             Таблица 1

 Распределение пациенток с эндометриоидными поражениями яичников в зависимости от возраста

Возрастной ценз	Поверхностный Энд яичника (n=34)	Односторонние кисты яичников (n=52)	Двусторонние кисты яичников (n=38)	Контрольная группа (n=30)
18-22	22	18	4	6
21-23	9	24	8	11

24-26

3

10

26

13

При оценке гормонального статуса было установлено:
-уровень ФСГ в пределах возрастной нормы;
-гиперпролактинемия наблюдалась у 74 пациенток, что составило 59,67% с диапазоном уровня пролактина 28-46 нг/мл ( при нормальных показателях по данным лаборатории « Синэво Украина» 4,79-23,3 нг/мл);
-гиперэстрогенемия в пределах 184-244 нг/мл наблюдалась в первой фазе менструального цикла у 86 пациенток, что составило 69,35%( при нормативных показателях в фолликулярную фазу 12,5-166,0 пг/мл);
-гипоэстрогенемия наблюдаласьв 11,3 % случаев;
-гипопрогестеронемия с недостаточностью лютеиновой фазы ( НЛФ) отмечена у 66 пациенток ( 53,23%), при этом падение уровня прогестерона до критических цифр - до нулевых показателей зафиксировано в 9 клинических случаях;
-гиперкортизолемия в утреннее время , как правило, синхронизировалась с гиперпролактинемией и составила, в среднем, - 26,3 мкг/дл ( при норме 6,2-19,4 мкг/дл);
-повышение неспецифического онкомаркера СА-125 выявлено у 46 пациенток (37,1 %) и составило, в среднем,- 44,5 Ед/мл ( при норме до 35 Ед/мл)
При проведении ультразвукового исследования органов малого таза получены следующие эхографические показатели, представленные в Табл.2.
                                                                                                                            Таблица 2

 Данные частоты встречаемости эхографических признаков при эндометриоидных поражениях яичников.

Показатели	Подгруппа А (n=34)	Подгруппа В (n=52 )	Подгруппа С (n= 38)	Контр.гр. (n = 30)
Симптом                     дорсального усиления эхосигнала	8 ( 23,53%)	48 (92,31%)	38 (100%)	0
Расположение              по        задне- боковой поверхности и матки	34 (100 %)	52 (100%)	38 ( 100%)	2(6,6 %)
Отсутствие подвижности:       - яичника, -кисты	32 ( 94,11%)	-49 (94,23%)	-38 ( 100 %)	0
Одно- двустороннее поражение	10 (29,41 %) 24 (70,58%)	52 (100%) -	- 38 (100 %)	0
Удвоение контура кисты	-	52 (100%)	38 (100%)	0
Содержимое                           кисты- гомогенная эхогенная взвесь	-	52 (100%)	36 (94,74%)	0
Васкуляризация : -по периферии кисты ; - в области ворот яичника	- 16 (47,05%)	47 ( 90,38%) 50 (96,15 %)	34 (89,47%)	0
Пристеночные                включения высокой эхогенности	-	43 (82,69%)	36 (94,74%)	0
Жидкость в позадиматочном пространстве в 1 фазе МЦ	32 (94,11%)	52 (100%)	35 (95,11%)	2 (6,6%)
Боль  при  транвагинальном обследовании	32 (94,11%)	48 (92,31%)	34 (89,47%)	3 (10%)
Отсутствие               регресса              в динамике	32(94,11%)	52 (100%)	38 (100%)	0
IR<0,40                 во               время менструации	30 ( 88,23%)	47 (90,38%)	35 ( 95,11%)	0
IR            0,41-0,60  в  поздней	32 (94,11%)	50( 96,15%)	36 ( 94,74%)	0
фолликулярной/ лютеиновой фазе

Обсуждение полученных результатов
При оценке анамнестических данных очень важна информация о перенесенных ранее оперативных вмешательствах на органах малого таза и брюшной полости- отягощенный оперативный анамнез отмечен у 42 пациенток (33,87 %) с эндометриозом , практически у каждой третьей пациентки, подтвержденным при эндоскопическом лечении.
Отягощенный семейный анамнез, выявляющий у матерей пациенток первичное бесплодие в 33,87% случаев, диагностированный эндометриоз в 37,1 % случаев, дисменорею отмечали 57,25% матерей пациенток, что подтверждает значимость наследственного фактора в возникновении и развитии данной патологии.
Полученные данные согласуются с проведенными ранее исследованиями [1,2,3,7,8 ].
Среди характерных гормональных нарушений следующие : гиперпролактинемия составила 59,67% в сочетании с гиперкортизолемией, гиперэстрогенемия отмечена в 69,35 % гипопрогестеронемия в комплексе с НЛФ на фоне неизмененных показателей ФСГ отмечена в 53,23% случаев.
Если эхографические критерии эндометриом достаточно типичны и, как правило, значительных сложностей для постановки диагноза не представляют [2,7,8 ]:
-удвоение контура кисты наблюдается практически в 100 % случаев;
-наличие пристеночных включений высокой эхогенности в 82,6-94 % .;
-содержимое кисты представляет собой гомогенную эхогенную взвесь в 94-100 %;
-особенности васкуляризация : -по периферии кисты и в области ворот яичника в 90-95 % и др.
В ходе исследования выделены ультразвуковые критерии эндометриоидного поражения яичников при отсутствии анаэхогенного образования с мелкодисперсной однородной взвесью в яичнике,- это позволяет их идентифицировать как патогмоничные критерии поверхностного эндометриоза, такие как :
-расположение яичников по задне-боковой поверхности и матки с резким ограничением подвижности последних;
-наличие жидкости в позадиматочном пространстве в 1-й фазе менструального цикла;
-боль при трансвагинальном обследовании;
-отсутствие регресса в динамике;
-IR<0,40 во время менструации, IR 0,41-0,60 в поздней фолликулярной / лютеиновой фазе.
Комплексность подхода при оценке жалоб пациенток, отягощенности семейного и оперативного анамнезов , клинических данных , гормональных нарушений и что , чрезвычайно важно, концентрация внимания на эхографических критериях поверхностного эндометриоза позволит ранней диагностике данной патологии.
Выводы
В ходе проведенного нами исследования можно сделать следующие выводы:
1. Считать группой риска по развитию эндометриоза пациенток с отягощенным семейным и оперативным анамнезом.
2. Комплекс гормональных изменений, такие как гиперпролактинемия, гиперэстрогенемия и гиперкортизолемия, гипопрогестеронемия считать патогмоничными нарушениями при эндометриозе, требующих направленной гормональной коррекции.
3. При выявлении эхографических признаков эндометриоза и при отсутствии анэхогенных образований с мелкодисперсной взвесью в яичниках расценивать как признаки поверхностного эндометриоза , рекомендовать дальнейшему углубленному обследованию пациенток с целью ранней верификации диагноза эндометриоза.

Список литературы

1. Адамян Л.В, Андреева Е.Н.Роль современной гормонопродуцирующей терапии в ком плексном лечении генитального эндометриоза.// Проблемы репродукции.- 2011.-№6.- С.66-77.
2. Адамян Л.В, Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему.- Ставрополь: СГМА, 2002.-228 с.
3. Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С. и др. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза //Проблемы репродукции.- 2011.- № 6.- С.78-81.
4. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология : курс лекций в трех томах. Т.2.М.: Видар-М, 2010.306с
5. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Эндометриоидная болезнь// Гинекология: Руководство для врачей./Под ред.В.Н. Серова,Е.Ф. Кира.- М.:Литера, 2008.- 840с.
6. Колотовкина А.В., Калинина Е.А., Коган Е.А.Морфофункциональные особенности эндометрия у больных эндометриозассоциированным бесплодием ( обзор литературы)// Консилиум медикум.- 2012.- № 4.- 4.- С.74-79.
7. Медведев М.В., Рудько Г.Г. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. Изд.2-е., перераб. М.: Реал Тайм, 2010.160 с.
8. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. Изд. 2-е., перераб. Видар-М,2013.-564 с.
9. Яроцкая Е.Л. Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии. Автореф. Дис. Доктора медицинских наук.- 2004.- 352с.
10. ASRM ( American Society for Reproductive medicine ). The Practice Committee. Endometriosis and infertility: a committee opinion ||Fertil Steril.- 2012.- Vol. 98.- P.591-598.
11. Bedaiwy M.A. Long-term management of endometriosis : Medical therapy and treatment|| SRM.- 2011.-Vol. 8.-
№ 3.- Р.10-14.