Сокращения

 

АВМ – артериовенозная мальформация БК – болезнь Крона

ВКЭ – видеокапсульная эндоскопия ЖДА – железодефицитная анемия КС – колоноскопия

МКНЦ – Московский клинический научно-практический центр НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

 

Диагностика болезней тонкой кишки (ТК) считается одной из наиболее сложных в клинике внутренних болезней. Создание эндоскопических капсул сделало доступной визуализации всю ТК и более точно оценивать ее морфологическую характеристику на разных стадиях воспалительных заболеваний и опухолей, находить источники кровотечения и т.д. [1,2,11]. Тем не менее, остаются диагностические трудности, связанные со сходством и неспецифичностью эндоскопических картин при различных нозологических формах энтеропатий. Кроме того, отсутствует алгоритм использования видеокапсульной  эндоскопии  (ВКЭ)  в  клинической  практике  с  учетом особенностей  ее выполнения и высокой стоимости технического обеспечения.

Цель нашего исследования заключалась в оценке значимости ВКЭ в диагностике заболеваний ТК.

Материалы и методы исследования

 

В исследование включены 189 больных с симптомами, свойственными патологии ТК, находившиеся на обследовании и лечении в МКНЦ с января 2008 г. по май 2016 г. Женщин было 102 (54%), мужчин- 87 (46%), возраст больных распределялся от 21 до 66 лет и в среднем составил 41,48±9,33 лет.

ВКЭ выполняли с помощью системы Given Imaging (Yokneam, Израиль) и Olympus (Япония), позволяющей при адекватной подготовке оценить эндоскопическую картину слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК). Исследование проводили после голодания в течение 8 часов без предварительного приема слабительных препаратов. После окончания исследования, полученные данные анализировали со скоростью 8 - 10 кадров в секунду с использованием Rapid ® Reader (версия 7.0).

Объем применявшихся лабораторно-инструментальных исследований представлен на схеме алгоритма диагностики болезней ТК (рис.1). По показаниям в программу обследования включали эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией СОТК, полученной из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, антеградную энтероскопию, колоноскопию (КС) с ретроградной илеоскопией, мультиспиральную компьютерную энтерографию, компьютерную ангиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковую допплерографию.

Лабораторное исследование, помимо обычных клинических анализов, при наличии показаний предусматривало определение хромогранина А, иммуноглобулинов А, М, G и Е, антител к глиадину, тканевой трансглютаминазе, иерсиниям, шигеллам и сальмонеллам, а также фекального кальпротектина и панкреатической эластазы.

Результаты и обсуждение

 

Обследованные нами больные распределены на 2 группы. В 1 группу включено 84 больных, находившихся на стационарном лечении в клинических отделениях МКНЦ, обследование которых осуществлялось согласно алгоритму диагностики болезней ТК, представленному на схеме 1. Показаниями для выполнения ВКЭ являлись остававшиеся диагностические трудности, несмотря на применение указанных в алгоритме методов исследования. Так, у 26 пациента (31%) осталась неустановленной причина кишечных кровотечений и железодефицитной анемии (ЖДА), у 26 больных (31%) - причина хронической рецидивирующей диареи с симптомами мальабсорбции, у 32 пациентов (38%) - причина анемии с диареей и болевым синдромом.

Во 2 группу (n=105) мы включили пациентов, которым ВКЭ выполнялась в МКНЦ по направлениям из других лечебных учреждений, либо в рамках диспансерного обследования по желанию больных при отсутствии противопоказаний.

В таблице 1 показаны патологические изменения ТК, выявленные с помощью ВКЭ. В 1 группе они обнаружены у 73 (87%) больных. У 9 пациентов с анемией неясного генеза выявлены артериовенозные мальформации (АВМ) c признаками перенесенных кровотечений, явившиеся причиной ЖДА средней степени тяжести. У 5 больных причиной хронической ЖДА явился синдром Пейтца- Егерса с множественными полипами ТК, у 3 – дивертикулы ТК, осложненные воспалением и кровотечением. У 4 больных, принимавших в течение 2 лет нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), причиной ЖДА послужили эрозии (3) и эрозивно-язвенные поражения (1) ТК.

 У 18 больных ЖДА, болями в животе и диареей обнаружены эрозии (6) или эрозивно-язвенные поражения (16) отдельных участков тощей или подвздошной кишки. С учетом клинических, лабораторных и рентгенологических данных у них установлена люминальная форма болезни Крона (БК) ТК. У 7 пациентов при ВКЭ обнаружены гельминты. У 10 больных наблюдались эндоскопические признаки атрофии СО тощей кишки, из них у 4 – с эрозивно-язвенными изменениями. Выполненные в последующем биопсии СОТК подтвердили у них предположение о целиакии. У 4 пациентов с отечной и гиперемированной СО подвздошной кишки, у 1 из них с эрозиями причину илеита связали с недавно перенесенной иерсиниозной инфекцией, подтвержденной высоким титром антител к иерсиниям. У 2 больных сахарным диабетом 1 типа, осложнившимся диареей и ЖДА легкой степени, при ВКЭ обнаружены множественные эрозии СОТК. После исключения острых кишечных инфекций, болезни Крона и целиакии, у них установлена диабетическая энтеропатия.

 На основании клинической картины, результатов лабораторно- инструментальных методов исследования, в т.ч. и ВКЭ, выявлены заболевания, указанные в таблице 2. Из 84 больных 1 группы с симптомами, свойственными патологии кишечника, у 73 (87%) установлены болезни ТК. Предположения о ее патологии не подтвердились у 3 больных с дивертикулами пищевода, у 2 больных с НПВП- ассоциированной гастропатией, у 3 с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у 2 – с миелодиспластическим синдромом. У 1 больной с тяжелой степенью гиполактазии СОТК также оказалась на всем протяжении без особенностей. Из 105 пациентов 2 группы СОТК по данным ВКЭ оказалась неизмененной у 77, т.е. у 73,3 %. У остальных 28 (26,7%) с учетом клинических и лабораторно-инструментальных данных установлена БК (3), гельминтоз (11), дивертикулярная болезнь (6), АВМ (1), иерсиниозный энтерит (4) и полип (3).

 Таким образом, у больных, обследование которых проводилось в соответствии с алгоритмом диагностики (1 группа), патологические изменения ТК выявляли приблизительно в 3 раза чаще, чем у пациентов, направляемых на ВКЭ в порядке обычного обследования (2 группа). Тем не менее, у 1/4 из них установлены болезни ТК.

Обсуждение

 

ВКЭ является высокоинформативным методом диагностики заболеваний ТК в связи с возможностью визуализации всех ее отделов и, благодаря безопасности и хорошей переносимости, может иметь преимущества в определении источника кровотечений. Так, в проведенном нами исследовании источниками кровотечения и, следовательно, ЖДА у 9 из 2 больных послужили АВМ, находящиеся за пределами возможностей ЭГДС и КС. Действительно, по данным литературы, именно ангиодисплазия являются причиной до 50% всех кишечных кровотечений [11,15].

Результаты проведенного нами исследования указывают еще на 2 возможные причины анемии – гельминтозы и дивертикулы тонкой кишки. Гельминты обнаружены у 18 больных из двух групп. У семерых пациентов гельминтоз явился причиной ЖДА, у остальных – причиной болей в животе и диареи.

 «Золотым» стандартом в диагностике целиакии является наличие атрофии ворсинок СО в проксимальном отделе ТК. От протяженности ее поражения зависит степень тяжести синдрома нарушенного всасывания и других симптомов целиакии [1]. Как показало наше исследование, с помощью ВКЭ можно оценить протяженность и выявить осложнения, свойственные нелеченной целиакии. Видеокапсула позволяет рассматривать изображения под увеличением. В нашем исследовании у всех больных целиакией выявлены характерные эндоскопические маркеры: гребешковость, мозаичность поражения, микромодулярность и сокращение складок, «пальцеподобные» ворсинки [5,13,14].

 ВКЭ позволяет визуализировать всю ТК, обеспечивая оценку степени ее вовлечения, облегчая диагностику осложнений целиакии. В нашем исследовании у трети больных целиакией выявлены эрозии, язвы тощей кишки на фоне атрофии. По данным некоторых авторов, при проведении ВКЭ 66,6% больных имели патологические изменения СОТК дистальнее проксимального отдела тощей кишки и 11,1% имели повреждения всей ТК. Существует взаимосвязь между тяжестью симптомов целиакии, протяженностью и степенью поражения СОТК [4,5,12,13,14].

ВКЭ принадлежит существенная роль в диагностике БК. Эндоскопическими признаками гранулематозного воспаления являются язвы,эритема, отек, отсутствие ворсинок на отдельных участках СО, стриктуры, трещины, псевдополипы, в редких случаях – свищи [3,6,7,8,911,10]. Подобные изменения встречались и у наших 22  пациентов.

 Следует иметь в виду, что при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), могут возникать поражения СОТК, схожие с таковыми при БК [4]. В нашем исследовании НПВП- ассоциированная энтеропатия установлена у 4,8% больных (4 пациента), причем все они обследовались по поводу анемии неясного генеза, у двух из них анемия сочеталась с диареей.

 Заключение

 

ВКЭ является хорошо переносимым, ценным методом диагностики и в настоящее время используется для поиска источников кровотечений, воспалительных заболеваний, опухолей, паразитарных инфекций и др. патологии. С учетом особенностей ее выполнения и высокой стоимости технического обеспечения выполнять ее рекомендуется в соответствии с предлагаемым алгоритмом диагностики болезней ТК.

   

 

Таблица 1. Патологические изменения СОТК, выявленные при ВКЭ

 

	1 группа   (n=84)		2 группа   (n=105)
Патологические изменения	абс	%	абс	%
Отек, гиперемия	34	40,5	13	12,4
Эрозии	13	15,5	5	4,8
Эрозии и язвы	16	19	3	2,8
Эрозии и язвы, признаки атрофии	4	4,8	0	0
Эндоскопические признаки атрофии	6	7,1	0	0
АВМ	9	10,7	4	3,8

 

Дивертикулы	7	8,3	6	5,7
Дивертикулит с признаками кровотечения	3	3,6	0	0
Полипоз (синдром Пейтца-Эгерса),   осложненный кровотечениями	5	5,9	0	0
Полипы	3	3,6	3	2,8
Гельминты	7	8,3	11	10,5
Лимфангиэктазии	1	1,2	2	1,9
Нормальная эндоскопическая картина	11	13,1	67	63,8

 

 

Таблица 2. Болезни тонкой кишки, установленные с применением ВКЭ

 

	1 группа   (n=84)		2 группа   (n=105)
Болезни	абс	%	абс	%
БК	22	26,2	3	2,85
Целиакия	10	11,9	0	0
НПВП-ассоциированная энтеропатия	4	4,8	0	0
АВМ, осложненные кровотечением	9	10,7	1	3,8
Синдром         Пейтца-Эгерса,         осложненны   кровотечениями	й 5	5,9	0	0
Полипы тонкой кишки	3	3,6	3	2,9
Дивертикулярная болезнь тонкой кишки	7	8,3	6	5,7
Гельминтоз	7	8,3	11	10,5
Диабетическая энтеропатия	2	2,4	0	0
Иерсиниозный энтерит	4	4,8	4	3,8
Болезней тонкой кишки не выявлено	11	13,1	74	70,5
Всего	84	100	105	100

Примечание: ГГГС – гипогаммаглобулинемическая спру; КАГ – компьютерная ангиография; МСКЭГ - мультиспиральная компьютерная энтерография; НЭО – нейроэндокринная опухоль; ОВГГГ – вариабельная гипогаммаглобулинемия; УЗДГ – ультразвуковая допплерография; УЗИ – ультразвуковое исследование; ЭП –  энтеропатия.

Список литературы

 

1.     Парфенов А.И. Современные подходы к диагностике и лечению энтеропатий. Тер. Арх.2014; 86(2): 4-12

 2.     Щербаков П.Л. Успехи эндоскопии в диагностике и лечении болезней тонкой кишки. Тер. Арх.2013; 85 (2):93-95

3.     Bourreille A, Ignjatovic A, Aabakken L, Loftus EV, Eliakim R, Pennazio M, Bouhnik Y, Seidman E, Keuchel M, Albert JG, et al. Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: an international OMED-ECCO consensus. Endoscopy. 2009; 41:618–637. doi: 10.1055/s-0029-1214790.

4.     Chang MS, Rubin M, Lewis SK, Green PH. Diagnosing celiac disease by video capsule endoscopy (VCE) when esophagogastroduodenoscopy (EGD) and biopsy is unable to provide a diagnosis: a case series. BMC Gastroenterol. 2012;12:90. doi: 10.1186/1471-230X-12-90

 5.     Ciaccio EJ, Tennyson CA, Bhagat G, Lewis SK, Green PH. Quantitative estimates of motility from videocapsule endoscopy are useful to discern celiac patients from controls. Dig Dis Sci.2012; 57(11): 2936–2943. doi: 10.1007/s10620-012-2225-1.

 6.     Dionisio PM, Gurudu SR, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK. Capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel Crohn’s disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2010;105: 1240–1248; quiz 1249. doi: 10.1038/ajg.2009.713.

 7.     Dussault C, Gower-Rousseau C, Salleron J, Vernier-Massouille G, Branche J, Colombel JF, Maunoury V. Small bowel capsule endoscopy for management of Crohn’s disease: a retrospective tertiary care centre experience. Dig Liver Dis. 2013;45: 558–561. doi: 10.1016/j.dld.2012.11.004.

8.     Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, Leighton JA, Legnani P, Lewis BS. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory     change. Aliment     Pharmacol      Ther. 2008;27:146–154. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03556.x

 9.     Hommes D, Colombel JF, Emery P, Greco M, Sandborn WJ. Changing Crohn’s disease management: need for new goals and indices to prevent disability and improve quality of life. J Crohns Colitis. 2012; 6 Suppl 2: 224– 234. doi: 10.1016/S1873-9946(12)60502-9.

 10. Kopylov U , Seidman EG. Role of capsule endoscopy in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2014 Feb 7; 20 (5): 1155-64. doi: 10.3748/wjg.v20.i5.1155

11. Liu K, Kaffes AJ. Review article: the diagnosis and investigation of obscure gastrointestinal  bleeding.  Aliment  Pharmacol  Ther. 2011;  34(4):  416–

423. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04744.x.

 12. Spada C, Riccioni ME, Urgesi R, Costamagna G. Capsule endoscopy in celiac disease. World J Gastroenterol. 2008 Jul 14; 14 (26): 4146-51. doi: 10.3748/wjg.14.4146

 13. Simon Bouchard, Mostafa Ibrahim, Andre Van Gossum Video capsule endoscopy: Perspectives of a revolutionary technique. World J Gastroenterol. 2014 December 14; 20(46): 17330–17344. doi: 10.3748/wjg.v20.i46.17330.

 14. Rokkas T, Niv Y. The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of celiac disease: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012; 24(3): 303–308. doi: 10.1097/MEG.0b013e32834fa914.

 15. Uri Kopylov, Ernest G Seidman. Clinical applications of small bowel capsule endoscopy. Clin Exp Gastroenterol. 2013; 6: 129-137. doi: 10.2147/CEG.S48005.