ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ

Вопросы своевременной диагностики и лечения острого аппендицита на фоне беременности всегда является трудной задачей в ургентной хирургии. Смещение слепой кишки с червеобразным отростком беременной маткой с одной стороны, гормональная перестройка и изменение иммунологического баланса с другой обусловливают атипичность клинической картины заболевания. Атипичность клинической картины вследствие чего имеет место неправильная интерпретация клинических данных зачастую является причиной поздней госпитализации беременных в хирургический стационар. Так, по литературным данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания с деструктивными формами заболевания(5-6 раз чаще) [1,5,6]. Учитывая клиническую сложность ситуации для диагностики данного заболевания кроме хирурга активно привлекаются акушер - гинекологи, уролог и врачи функциональной диагностики. По многочисленным литературным данным клинико-лабораторная точность аппендицита у беременных составляет лишь в 25-50% случаев. С другой стороны нередко и своевременная госпитализация не гарантирует полного исключения диагностических ошибок на госпитальном этапе, частота которых в виде гипо или гипердиагностики составляет 25% - 31% [2,3, 7]. Улучшение диагностики в экстренной хирургии, связанные с внедрением видеолапароскопических и УЗ-технологий, позволили снизить количество «напрасных» аппендэктомий у женщин, чего нельзя сказать в отношении беременных. Так применение диагностической и лечебной лапароскопии во 2-ом и 3-ем триместре гестации является дискуссионным и по мнению многих авторов опасным как для матери так и для плода. При больших сроках беременности ультразвуковая визуализация отростка всегда затруднена и зачастую зависит от квалификации врача ультразвуковой диагностики. В случаях гипердиагностики в 30–50% случаях оперативное пособие заключается в удалении неизмененного, в лучшем случае так называемого «катарального» аппендицита.

Клинический материал охватывает результаты диагностики и лечения 154 беременных поступивших в хирургическое и родильное отделения ГКБ № 8 с диагнозом  «острый аппендицит» на фоне беременности. Основную группу составили 106 беременных которым при диагностике применялась шкала Альварадо, который включает наиболее часто встречаемые 8 признаков заболевания и при лечении применялся дифференцированный подход в зависимости от срока гестации и наличия осложнений. Контрольную группу составили 49 беременных. В данной группе для диагностики использовались результаты клинико-лабораторных исследований и беременные были оперированы с использованием традиционных методов. У 67(63,2%) беременных основной группы клинико-лабораторная картина соответствовало острому аппендициту. При сопоставлении клинико- лабораторных данных с балльной шкалой Альварадо диагноз поставлен у 57(53,8%) беременных (р0,05). Ультразвуковая томография выполнена 40 беременным и являлась информативным у 17(42,5%) пациенток. Ультразвуковыми признаками острого аппендицита явились: ширина отростка свыше 7,4 мм, толщина его стенок свыше 2,5 мм, изменение дифференцировки слоев стенки отростка, наличие гипоэхогенного экссудата в различном количестве, плотных включений и копролитов в его полости и ригидность отростка при манипуляции датчиком. Диагностическая лапароскопия в I или во II триместре беременности выполнена 10 женщинам. В 4 случаях при диагностической лапароскопии острый аппендицит исключен, у 4 выявлена внематочная беременность (2-м женщинам выполнено лапароскопическое удаление плодного яйца и двум беременным тубэктомия), у 2 – мезоаденит. В основной группе в 34 случаях аппендэктомия производилась с использованием традиционного доступа по Волковичу-Дьяконову, в 3-х - параректальным доступом по Ленандеру, в 8 случаях проведена лапароскопическая аппендэктомия, в 4 случаях лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА). У 11 беременных аппендэктомия выполнена из срединного доступа. Показаниями для срединной лапаротомии явились перфоративные осложненные формы острого аппендицита в виде диффузного гнойного перитонита. При этом у 3-х женщин острый аппендицит развился в I или II триместре беременности, у 8 при доношенной беременности. В одном случае при доношенной беременности (38 недель) выполнена срединная лапаротомия, во время которой диагностирован острый катаральный аппендицит. Учитывая доношенность плода и предстоящую родовую деятельность выполнены кесарево сечение и аппендэктомия с благоприятным исходом. У 8 беременных срединная лапаротомия выполнена на III-триместре беременности. При совместном клиническом осмотре с акушерами – гинекологами диагноз острого аппендицита не вызывал сомнения и было принято решение о родоразрешении путем кесарева сечения и аппендэктомии. В контрольной группе у 22(68,8%) аппендэктомия выполнена доступом Волковича-Дьяконова, у 10 – путем срединной лапаротомии. Деструктивные формы острого аппендицита наблюдались у 43(71,7%) одинаково часто во всех сроках беременности, но наиболее часто во II триместре гестации. В основной группе беременных оперированных по поводу острого аппендицита летальных случаев не было. В контрольной группе в послеоперационном периоде умерла 1 больная. Причиной летального исхода явилась поздняя диагностика острого аппендицита.

Выводы. Для диагностики острого  аппендицита у беременных целесообразно использовать  балльную шкалу Альварадо. Диагностическая ценность ультразвуковой диагностики острого аппендицита при беременности составляет 42,5%. В I-ом триместре беременности (до 12 недель) целесообразно использовать косой разрез Волковича-Дьяконова или лапароскопическую аппендэктомию. Во II триместре беременности (до 28 недель) необходимо выполнить аппендэктомию параректальным доступом по Ленандеру или широким доступом Волковича-Дьяконова длиной не менее 8-9 см. С целью снижения негативных влияний пневмоперитонеума лапароскопических вмешательств целесообразно использовать лапароскопически ассистированные вмешательства.

 

Список литературы

1.     Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. Практическая медицина, 2010. № 8.стр.32-367.

2.     Короткевич А.Г., Злобина Л.А., Ревицкая Ю.Ю. Техника диагностической лапароскопии у беременных. Endosk. Hir. 2010. № 2. С. 37-41.

3.     Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. М.: Медицина, 1988.217 с.

4.     Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М.: Медпрактика-М, 2002. 244 с.

5.     Шаймарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф.  Острый аппендицит у беременных Практическая медицина 06 (11) Акушерство. Гинекология, 2011.стр.43-47

6.     Cardall T., Glasser J., Guss D.A. Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis. Acad. Emerg. Med. - 2004. Vol. 11. P. 1021-1027

7.     Mishra R.K., Hanna G.B., Cuschieri A. Laparoscopic versus Open Appendectomy for the Treatment of Acute Appendicitis. World J. of Laparoscopic Surg. 2008. Vol. 1, № 1. P. 19-28