31 августа 2017г.
Введение. Переломы плечевой кости относятся к частым переломам, особенно у лиц пожилого возраста. Преобладающее количество переломов плечевой кости (75-80%) происходит в проксимальном отделе. Такие переломы составляют примерно 5 до 13% от всех переломов и являются, таким образом, одними из наиболее частых повреждений костей скелета и 45-60% плечевой кости [2,3,4]. Частота встречаемости таких переломов в год составляет 75-90 случаев на 100 000 населения в год [1]. У молодых больных данные повреждения встречаются преимущественно в результате высокоэнергетической травмы. У пожилых, механизм возникновения подобных травм связан с непрямой травмой, при незначительном воздействии внешних сил на фоне остеопороза. Так, у 75% пациентов переломы проксимального отдела плечевой кости возникают у пациентов в возрасте старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2-3 раза чаще [5,13].
Из переломов проксимального конца плечевой кости надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки) встречаются редко. Основное количество переломов проксимального конца плечевой кости составляют чрез- и подбугорковые переломы, которые в практике объединяются по термином «переломы хирургической шейки плечевой кости».
В зависимости от механизма получения травмы, происходит различное смещение отломков плечевой кости при переломе хирургической шейки. Так, различают следующие переломы хирургической шейки плечевой кости:
1. Аддукционные переломы, при которых дистальный отломок смещен в наружную сторону, проксимальный приведен и ротирован внутрь. Между фрагментами образуется угол, открытый кнутри и кзади.
2. Абдукционные переломы, когда центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический отломок смещается внутрь. Между отломками образуется угол, открытый в наружную сторону и назад.
3. «Сколоченные» или «вколоченные» переломы, при которых происходит внедрение нижнего отломка в верхний.
При выборе метода лечения хирурги основываются на тип перелома, характер смещения отломков, давность травмы, возраст больного, состояние костной ткани, сопутствующую патологию [8]. Консервативное лечение в настоящее время показано только при стабильных переломах без смещения или с минимальным смещением [10]. К консервативным методам лечения относят:
- лечение скелетным вытяжением на отводящей шине ЦИТО.
- закрытая ручная репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой.
- функциональное лечение по Древинг – Гориневской.
В настоящее время к консервативным методам лечения прибегают только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству [9,11].
Преимуществами хирургического метода являются полная репозиция, ранняя мобильность конечности, возможность ранней реабилитации и хороший функциональные результат [6,10,13].
Для лечения переломов хирургической шейки плечевой кости предложены различные консервативные и оперативные методы.
Оперативные методы подразделяются на:
- внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации различных компановок;
- погружной остеосинтез.
Наибольшее распространение приобрел погружной остеосинтез. Предложено множество методов фиксации отломков, множество фиксаторов – винты, пластины (Т-образные, угловые и др.), фиксаторы с термомеханической памятью формы и др. [7,9].
У пациентов среднего возраста при отсутствии остеопороза при переломах шейки плеча со смещением отломков операцией выбора является открытая репозиция и различные виды металлоостеосинтеза, включая эндопротезирование плечевого сустава.
Однако применение остеосинтеза может быть ограничено, с одной стороны, плохим качеством кости, в связи с этим большой вероятностью плохого сращения или не сращения кости, с другой – необходимостью дополнительной интраоперационной травматизации, что не всегда возможно у лиц пожилого возраста. Применение металлических конструкций на фоне остеопороза не обеспечивает даже первичной стабильности костных фрагментов и, следовательно, отсутствуют условия для плотного сращения кости [9].
Цель работы: оценить эффективность предложенного способа остеосинтеза хирургической шейки плечевой кости.
Материал и методы: Под наблюдением находилось 98 пациентов в возрасте от 60 до 88 лет. Мужчин было 31, женщин – 67.
Нами разработан и предложен способ остеосинтеза хирургической шейки плечевой кости двубраншевым интрамедуллярным фиксатором, изготавливаемым из спицы Илизарова индивидуально для каждого пациента в зависимости от вида перелома. Спица изгибается в виде «держателя авторучки» (рис.1).
Доступ к месту перелома осуществляется по дельтовидно-грудной борозде. Отломки мобилизируются. В проксимальном отломке, в области большого бугорка шилом формируются два параллельных канала по продольной оси отломков на расстоянии около 1,5 см друг от друга, соответственно ширине двубраншевого фиксатора. В сформированные каналы
вводятся
бранши фиксатора до появления их концов в месте перелома. Производится репозиция отломков, бранши фиксатора погружаются в костномозговой канал плечевой кости. Петля спицы, изогнутая в виде «держателя авторучки», перекрывающая место перелома, натягивается вдоль оси плеча, тем самым, создавая компрессию между отломками. В в/з диафиза дистального отломка плечевой кости фиксируется винт на уровне, соответствующем расположению максимально натянутой петле двубраншевой спицы. Петля спицы охватывает установленный винт, чем достигается стабильная фиксация отломков плечевой кости. В послеоперационном периоде иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой в течение 4 недель.
Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости оценивали по шкале Neer C.S. [12]. Шкала оценки представляет собой 100 бальную градацию по следующим критериям: болевой синдром – от 0 до 35 баллов, функция верхней конечности – от 0 до 30 баллов, амплитуда движения в плечевом суставе – от 0 до 25 баллов и наличие анатомических изменений в проксимальном отделе плечевой кости от 0 до 10 баллов. Отличными признавали результаты лечения когда сумма баллов составляла от 90 до 100. Удовлетворительными – от 80 до 89. Неудовлетворительными -70-79. Плохими – менее
70 баллов. Согласно данной шкалы к
хорошим результатам
относились
«отличные» и «удовлетворительные», к плохим – «неудовлетворительные» и «плохие».
Результаты и обсуждение: В 34 (34,6%) наблюдениях нами были получены отличные результаты. У 60 (61,2%) – удовлетворительные результаты, у 4 (4%) – неудовлетворительные. Причиной неудовлетворительных результатов явились технические ошибки во время операции).
Учитывая опыт применения данного метода, нами выявлен ряд преимуществ:
- малая травматичность;
-
индивидуальный подход в изготовлении металлоконструкции;
-
прочная фиксация отломков;
-
экономичность.
При операции восстанавливали вращательную манжету плеча. Лечебную физкультуру на локтевой и лучезапястный суставы начинали по мере уменьшения болевого синдрома (2-4 сутки). ЛФК на плечевой сустав начинали на 21-25 сутки после операции.
Выводы: Предложенный оригинальный способ позволяет малоинвазивно, стабильно фиксировать перелом шейки плечевой кости. Применение данной методики позволило получить в 95,9% случаев хорошие результаты
лечения.
Список литературы
1.
Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов конечностей. –Л.: Медицина, 1973. –С.39–43.
2.
Воронин Н.И. Лечение высоких
переломов плечевой кости. Состояние
вопроса. Поиски. Решения // Проблемы физического воспитания и здоровья.М. –1994. –192 с.
3.
Ключевский В.В. Хирургия повреждений. –Ярославль, 1999. –587 с.
4.
Скороглядов А.В. Применение титановых эластических стержней при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости у подростков // Педиатрия. –2008. –Т.87. –№2. –С.134– 136.
5.
Bengner U. Changes in the incidence of fracture of the upper end of the humerus during a 30-year period // Clin. Orthop. –1998. –Vol.231. –P.179–182.
6.
Buecking B., Mohr J., Bockmann B. Deltoid-split or Deltopectoral
Approaches for the Displaced proximal humeral fractures? // Clin. Orthop. Relat.
Res. –2014. –Vol.472. №5. –P.1576–1585.
7.
Hessman M. H., Hansen W.S. Locked plate fixation and intramedullary nailing for proximal humerus fracture: a biomechanical evalution // J. Trauma. –2005. –Vol.58. №6. –P.1194–1201.
8.
Jung W.B., Moon E.S., Kim S.K. Does medial support decrease major complications of unstable proximal humerus fractures treated with locking plate? // BMC musculoskelet. Disord. –2013. –Vol.14. –P.102.
9.
Launonen A.P., Lepola T., Flinkkila T. Treatment of proximal humerus fractures in the elderly // Acta Ortopedica. –2015. –Vol.86. №3. –P.280–285.
10.
Lefevre Y., Journeau P., Angelliaume A. Proximal humerus fractures in children and adolescents //Orthopaedic and traumatology. –2013. –Vol. 100. №1. –P.149–156.
11.
Liu k., Liu P.C., Liu R. Advantage of minimally invasive lateral approach relative to conventional deltopectoral
approach for treatment proximal humerus fractures // Med. Sci. Monit. –2015. –Vol.21. – P.496–504.
12.
Neer C.S. Displaced proximal humeral fractures. Part I. classification and evalution // J. Bone Joint Surg. (Am). –1970. –Vol.52. №6. –P. 1077–1089.
13.
Rangan A., Handoll H., Brealey S. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced
fractures of the proximal humerus: The profher randomized clinical //
JAMA. –2015. –Vol.313. №10. –P.1037– 1047.