27 августа 2016г.
Острый средний отит – это воспалительное заболевание, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки всей воздухоносной системы среднего уха: слуховой трубы, барабанной полости, пещеры, клеток сосцевидного отростка. В последние годы отмечается тенденция к увеличению острых воспалительных заболеваний среднего уха в детском возрасте 1, 8, 9 . Проблема острого среднего отита у детей, вопросы его диагностики и лечения, в настоящее время активно изучается во всех странах мира. По данным зарубежных авторов 12, 13, 14 , острый средний отит – наиболее частая бактериальная инфекция у детей, составляющая 40-70% общего числа инфекционных ЛОР болезней. Уже на первом году жизни эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита переносят 48-62% детей. К трехлетнему возрасту острый средний отит переносят 71% детей, а к семи годам – 95% детей. О распространенности данного заболевания свидетельствует и статистика назначения антибактериальной терапии. Так, в США 42% антибактериальных препаратов выписывается детям по поводу острого среднего отита. Не менее актуален вопрос об осложнениях острого среднего отита у детей, так как не отмечается тенденции к снижению их количества. При этом следует отметить, что по числу осложнений острый средний отит занимает 2-е место среди ЛОР патологии 4 , тяжелые (осложненные) формы заболевания регистрируются в 16-18% случаев, а у 30% детей приобретает затяжное течение и рецидивирует 3 . Одним из наиболее частых осложнений острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста являетсяотоантрит, у детей старшего возраста – мастоидит, который характеризуется распространением воспалительного процесса на слизистую оболочку антрума, клеток сосцевидного отростка, подслизистый слой, надкостницу и костную ткань, протекает по типу остеомиелита 5 .
Частота развития отоантритов у новорожденных и грудных детей колеблется от 14 до 40% и возрастает при сопутствующих соматических заболеваниях.За последние 15-20 лет значительно изменилось клиническое течение заболевания. Наблюдается более тяжелое течение осложненных форм, изменился характер патогенной микрофлоры в ухе, увеличилось число больных со стертыми, латентными, атипично протекающими формами на фоне антибактериальной терапии 3 .
Частота острых отитов в раннем возрасте может быть объяснена многими анатомо-физиологическими и патоморфологическими местными и общими особенностями организма. Кроме того, у грудных детей и у детей в раннем возрасте наблюдается выраженная сезонность, связанная с эпидемиями вирусных и инфекционных заболеваний, в то время как у детей старшего возраста заболеваемость не носит характерной сезонности. Отмечено, что чем младше ребенок, тем чаще заболевание среднего уха носит двусторонний характер.
Высокая вероятность инфицирования у детей первых месяцев жизни обусловлена известными возрастными анатомическими особенностями среднего уха. К ним относятся: широкая, прямая, короткая, горизонтально расположенная слуховая труба, в связи с чем, при грудном вскармливании и срыгивании возможно попадание пищи и желудочного содержимого в просвет слуховой трубы, с последующим развитием острого воспаления. Наличие в полостях среднего уха миксоидной ткани также является благоприятным условием для развития патогенной микрофлоры. Кроме того, первые месяцы жизни ребенка являются критическим периодом с точки зрения состоятельности его иммунных механизмов. Физиологические (транзиторные) иммунодефицитные состояния, особенности иммунного ответа, являются благоприятным фоном для развития различных вирусных и бактериальных инфекций. Немаловажную роль в возникновении дисфункции слуховой трубы у детей старшего возраста играет состояние верхних дыхательных путей, а именно: гипертрофия глоточной и небных миндалин, аллергия, хронический ринит 7 .
В настоящее время, по данным литературы, основными этиологическими агентами острого среднего отита являютсяStreptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis, Streptococcuspyogenes, Staphylococcusaureus 6, 11, 10 . Определенную роль в возникновении острого среднего отита играет вирусная инфекция, которая в 37% случаев предрасполагает к его развитию. В результате цитопатогенного действия вирусов происходит нарушение мукоцилиарного клиренса,отек слизистой оболочки полости носа, носоглотки и слуховой трубы, обструкция последней, в результате чего нарастает отрицательное давление в барабанной полости. В дальнейшем происходит «аспирация» вирусов и бактерий из носоглотки в среднее ухо, которое в норме является стерильным.Экссудат, вызванный инфекцией, накапливается в среднем ухе, патогенная микрофлора в нем развивается и размножается, что ведет к симптомам острого среднего отита.
Диагностика острого среднего отита, отоантрита и мастоидита сопряжена с рядом трудностей, особенно у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Это связано с анатомическими особенностями строения наружного и среднего уха, затруднением вербального контакта, невозможностью маленьких детей предъявить жалобы и тем более объяснить характер и локализацию боли. Наиболее диагностическим методом в таких ситуациях остается отоскопия. При типичной отоскопической картине диагноз не представляет трудностей и ставится по совокупности всех местных и общих признаков, данных анамнеза, характерных отоскопических проявлений: отек, гиперемия, пастозность мягких тканей заушной области, болезненность при пальпации, сглаженность заушных и переходных складок, изменение положения ушной раковины кпереди и книзу, нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода, гиперемия, инфильтрация и выбухание барабанной перепонки, гнойное отделяемое из уха, а так же результатов компьютерной томограммы 2 .Но не всегда состояние барабанной перепонки отражает состояние среднего уха, из-за особенностей ее строения. Сравнительно более толстая и мутная барабанная перепонка у детей грудного возраста не дает полного представления о патологическом процессе в среднем ухе. В таких случаях принято больше ориентироваться на общее состояние детей, нарастание симптомов интоксикации, температурную реакцию.
Детей с тяжелым течением острого среднего отита необходимо как можно раньше госпитализировать и проводить терапию в условиях стационара с целью организации рационального лечения и предупреждения осложнений, а при подозрении на развитие осложнений или при наличии их своевременно организовать адекватное комплексное целенаправленное хирургическое и медикаментозное лечение, общее и местное.
Цель нашего исследования - изучение динамики и взаимосвязи количества детей, госпитализированных по поводу острого среднего отита и проведенных им антромастоидотомий за период с 2013 по 2015 г.г.
Материалы и методы: анализ изучаемых статистических показателей проведен по архивным материаламдетского ЛОР отделения горбольницы № 1 г. Ростова-на-Дону. Это отделение является единственным в миллионном городе стационаром по оказанию круглосуточной экстренной помощи больным с заболеваниями ЛОР органов, в связи с чем, показатели работы отделения отражают тенденции в изменении клинического течения заболеваний и их лечении.Мы произвели выборку архивных историй болезни детей, госпитализированных с диагнозом острый средний отит, антрит, мастоидит и определили количество детей, которым проведена антромастоидотомия в период с 2013 по 2015 года.
Результаты и обсуждение: количество детей, госпитализированных по поводу острого среднего отита в 2013 г. составило 546 чел., что соответственно равно 23,5% от общего числа госпитализаций, в 2014 г.- 750 чел.- 28%, в 2015 г.- 738 чел.- 26,4%. Дети, госпитализированные по поводу антрита и мастоидита в 2013 г. составили 16 чел. (0,68%), в 2014 г.- 23 чел. (0,86%), в 2015 г.- 22 чел. (0,78%). При этом пик госпитализаций приходился на осенний, зимний, весенний периоды, что связано с увеличением количества острых респираторно-вирусных инфекций. Необходимо также отметить количество проведенных миринготомий (парацентезов) всем госпитализированным детям: в 2013 г.- 448 (24,6%), в 2014 г.- 707 (29%), в 2015 г.- 439 (18,3%). Таким образом, придерживаясь мнения Alexander:
«Нужно избегать бессистемного выжидания и помнить, что в сомнительных случаях правильнее сделать парацентез, чем не делать его вовсе», данное хирургическое вмешательство проводится у 92-96% госпитализированных детей с острым средним отитом. Проведено микробиологическое исследование экссудата из ушей детей с острым средним отитом после миринготомии и при самопроизвольной перфорации барабанной перепонки.
По нашим данным, наиболее частым бактериальными патогеннами были Streptococcuspyogenes (50%), Streptococcusviridans(30%), Staphylococcusaureus (15%) и Staphylococcusepidermidis (5%). Так же было проанализировано количество антромастоидотомий: в 2013 г.- 9 (0,49%), в 2014 г.- 11 (0,45%), в 2015 г.- 8 (0,33%). Настораживает тот факт, что в период с января по июль 2016 года в детском ЛОР отделении было проведено 11 антромастоидотомий, и если в 2015 году самый младший возраст прооперированного ребенка был 1 год, то в 2016 году – 4 месяца и 6 месяцев.
Выводы: проблема острого среднего отита продолжает оставаться одной из самых актуальных среди ЛОР патологии у детей. Несмотря на постоянное развитие и совершенствование методов диагностики, наблюдается тенденция к увеличению острых средних отитов у детей и рост их осложнений. Тяжелое течение воспалительных заболеваний среднего уха все чаще отмечается у детей грудного возраста. Важно не только вовремя выявлять воспалительные заболевания среднего уха у детей, но и не забывать об их профилактике.
Список литературы
1. Богомильский М. Р., Минасян В. С. Острый средний отит. Методические указания. М. 2002.
2. Бойко Н.В., Колесников В.Н., Сорока Г.Г. Компьютерная томография в диагностике заболеваний уха у детей. Медицинский вестник Юга России. 2012. № 2. С. 22-25.
3. Бойко Н.В., Сорока Г.Г., Давыдова А.П. Современные особенности мастоидита у детей. Рос. оторинолар. 2012. Т 60. № 5. С. 25-32.
4. Бойко Н.В., Сорока Г.Г., Колесников В.В. Парез лицевого нерва при остром среднем отите у детей. Рос. оторинолар. 2012. Т. 61. № 6. С. 21- 27.
5. Бойко Н.В., Сорока Г.Г., Давыдова А.П. Патогенез осложнений мастоидита у детей. Медицинский вестник Юга России. 2012. № 2. С. 26-29.
6. Бугайчук О.В., Радциг Е.Ю.Этиология острого среднего гнойного отита у детей дошкольного возраста. Вестник РГМУ. 2015. №1. С. 38-40
7. Добрецов К.Г. Роль топических антибиотиков в лечении острого среднего отита у детей. Вопросы современной педиатрии. 2013. 12 (5). 134–136.
8. Кочетков П.А., Косяков С.Я., Лопатин А.С. Острый средний отит. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. №4. С. 10-14
9. Крюков А. И., Туровский А. Б. Острое воспаление наружного и среднего уха. ConsiliumMedicum. 2008.Т 8. № 8. С. 323–324.
10 .Усеня Л.И., Карпова Е.П. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей. Вопросы современной педиатрии. 2012.Т.11. № 5. 149– 151
11 .Федосеенко М.В., Карнеева О.В., Галицкая М.Г., Поляков Д.П., Гайворонская А.Г. Острый средний отит у детей.Современный взгляд на проблему.Возможности вакцинопрофилактики. Иммунопрофилактикаииммунотерапиявпедиатрии. 2008. С.25-27
12. Baraibar R. Incidence and risk factors of acute otitis media in children J. Clin. Microb. Infect. 2007; 3: 13–22.
13. Ellen R. Wald acute otitis media and acute bacterial sinusitis. Clinical Infectious Diseases. 2011; 52 (Suppl. 4): 277–283.
14. Kligman E. W. Earache. Twenty common problem in primary care. 1st ed. N.-Y.: McGrowYill. 2002. P. 123–144.
