ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ «ЗАКРЫТОМ» СИНУС-ЛИФТИНГЕ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ

Дентальная имплантация давно зарекомендовала себя в хирургической стоматологии, как один из лучших способов восстановления утраченных зубов. Этот вид специализированной помощи постоянно совершенствуется. В мире создано большое количество имплантационных систем, каждая из которых отличается своим дизайном имплантата, его покрытием для улучшения стабилизации костных клеток на титановой поверхности. В связи с этим гарантия интеграции имплантата не вызывает больших проблем. Первостепенной задачей для обеспечения многолетнего и адекватного функционирования имплантата в организме является создание системы «кость - имплантат - окружающие мягкие ткани - протез» [1]. Только при наличии    достаточного    объема    костной    ткани     челюстей,     процесс остеоинтеграции протекает в наиболее благоприятном варианте контактного остеогенеза: травма – воспаление - пролиферация и дифференцировка остеогенных клеток – остеоид - костная ткань [3].

 Чаще всего, оперативному вмешательству сопутствуют осложнения. Общепринятая активная хирургическая санация очагов воспаления при адекватной антибиотикотерапии может свести к минимуму осложнения при дентальной имплантации [4].

 Согласно мнению большинства авторов, к типичным хирургическим осложнениям имплантологического лечения относят повреждение слизистой оболочки верхнечелюстного синуса [3; 4; 6]. При проведении методики по увеличению высоты кости в дистальных отделах верхней челюсти, синус- лифтинга, а также и самим имплантатом во время его инсталляции можно повредить целостность оболочки Шнейдера. В результате чего создаются условия для развития воспалительных процессов и несостоятельности имплантатов, что существенно влияет на результат лечения [5].

 По утверждению некоторых авторов, в случае перфорации слизистой верхнечелюстного синуса может произойти полная или спонтанная регенерация кости вокруг имплантата [6; 9]. Однако, чтобы уменьшить риск инфекционных осложнений и улучшить процесс образования кости, необходимо стремится к сохранению целостности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса [1; 6; 7; 8].

Цель исследования – проанализировать особенности течения послеоперационного периода у пациентов, которым проведен «закрытый» синус-лифтинг с одномоментной дентальной имплантацией, на основании клинико-лабораторных данных.

Материалы и методы.

Для проспективного клинического исследования было прооперировано 35 человек с частичной потерей зубов верхней челюсти, проходящих лечение на клинической базе кафедры хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии Южно-Уральского государственного медицинского университета (стоматологическое отделение ЗАО Медицинский центр ЧТПЗ). Критерии для включения в группу исследования: 1) наличие включенного и концевого дефекта зубных рядов на верхней челюсти на уровне группы премоляров и моляров; 2) высота кости между краем альвеолярного гребня и дном верхнечелюстного синуса не меньше 6-8 см.; 3) добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) воспалительные заболевания и пролиферативные процессы верхнечелюстной пазухи; 2) гормональные нарушения; 3) онкологические заболевания; 4) аутоиммунные заболевания;

5) беременность, лактация; 6) отказ пациента от участия в обследовании. Всем пациентам при обращении проводился совместный консультативный осмотр врачами специалистами (стоматолог-хирург и стоматолог-ортопед) по общепринятым методикам, включавшим клинические и рентгенологические методы. С целью восстановления целостности зубных рядов и достижения прогнозируемого  долгосрочного  результата  была   проведена   операция «закрытый» синус-лифтинг с одномоментной дентальной имплантацией.

 Оперативное вмешательство осуществлялось по стандартной остеотомной технике проведения, при которой поднятие дна верхнечелюстного синуса проводилось остетомом, введенным в предварительно отпрепарированное костное ложе [6; 8]. Сразу устанавливался имплантат длиннее на 2-3 мм остаточной кости без использования костных материалов. Имплантат закрывался заглушкой, затем проводилось измерение устойчивости его в кости прибором «Периотест С» (PERIOTEST S фирма Сименс, Германия), которое повторялось спустя четыре месяца, в момент установки формирователя десневого контура.

Для динамической оценки состояния костной структуры вокруг апикальной части имплантата на границе с верхнечелюстным синусом проводилась компьютерная томография после инсталляции имплантата и через    четыре    месяца.    Путем    компьютерной    обработки    получали интегральный показатель, который выражался в условных единицах

Для изучения особенностей клинического течения в зависимости от процесса проведенной операции и исхода лечения, исследуемые были разделены на две группы. 1-я группа - (n=26) отсутствие перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса; 2-я группа – (n=9) имелась перфорация после формирования костного ложа под имплантат.

Течение послеоперационного периода оценивалось по срокам купирования симптомов (сутки): отек мягких тканей лица; боль в области операционной раны; состояние слизистой оболочки в периимплантной зоне; процесс эпителизации слизистой оболочки в области имплантации; затруднение носового дыхания на стороне оперативного вмешательства; образование свищевого хода в зоне установленного имплантата. Всё это оценивалось по 3- х бальной сенсорно-аналоговой шкале (0 – отсутствие, 2 – умеренная выраженность; 3 – значительная выраженность). Суммируя баллы по каждому клиническому признаку, вычислялся интегральный показатель - общий клинический балл.

Результаты исследования.

Таблица №1. Динамика общего клинического балла в послеоперационном периоде.

Как видно из приведенной таблицы (табл. №1), на 3-и сутки у всех пациентов отмечался реактивный отек мягких тканей подглазничной области на стороне проведенного вмешательства, отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта и интенсивный болевой синдром, купирующийся анальгетиками. Кроме перечисленных симптомов в обеих группах было отмечено затруднение носового дыхания: 1-ая – 5 (19%); 2-ая - 4(44%) человек. Это характерный признак начала воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе. К 6-м суткам во 2-ой группе динамика процесса не изменилась и сохранялась до окончания наблюдения. В 1-ой группе только у 3(12%) пациентов сохранялся данный признак на 6-е сутки и поддерживался у 2(8%) человек до окончания лечения. В связи с наличием отека слизистой оболочки полости рта разной степени распространенности, у пациентов 2-ой группы к 6-м суткам наблюдалось расхождение краев раны с экссудативной реакцией по линии швов 1[1; 2], которое самопроизвольно разрешилось на фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии. На 24-сутки было отмечено наличие свищевого хода у 3-х пациентов 1-ой и у 3-х – 2-ой группы, что составило 12% и 33% соответственно от количества человек в группах. В результате произошло отторжение 6-ти имплантатов по три в каждой группе наблюдения.

Клинически первичная стабильность имплантатов измерялась с помощью аппарата «Периотест С» путем продолжительности контакта с кончиком инструмента во время повторяющихся перкуссий [2]. Через четыре месяца, во время установки винта формирователя манжеты десневого края, вновь измерялась устойчивость имплантатов. При сопоставлении полученных цифр, была зарегистрирована более выраженная статистически значимая степень остеоинтеграции в 1-ой группе пациентов, у которых во время хода операции не было зарегистрировано каких-либо неудач (табл.№2).

Таблица №2. Показатели периотеста (у.е.) у пациентов после проведения «закрытого»

синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией

По КТ проводилось определение плотности кости по 5 точкам на идентичных срезах в апикальной части имплантатов. Путем компьютерной обработки получали интегральный показатель, который выражался в условных единицах. Анализ результатов КТ у пациентов, включенных в исследование,  позволил  выявить  статистически  значимое  увеличение плотности костной ткани в 1-ой группе через четыре месяца после установки имплантатов (таб.№3).

Таблица №3. Денситометрический показатель (у.е.) плотности кости.

Заключение. Результаты данного исследования показывают, что такое осложнение, как перфорация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при проведении «закрытого» синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией, оказывает влияние на процесс интеграции и формирования кости на границе имплантат-слизистая оболочка синуса. Не оспаривается и мнение, что, если происходит перфорация слизистой верхнечелюстного синуса, то возможна полная или спонтанная регенерация кости вокруг имплантата [6; 9]. Во 2-ой группе произошло отторжение всего трех имплантатов. Обращает на себя внимание то, что тесное прилегание поверхности имплантата к слизистой оболочке синуса тоже может отразиться на исходе имплантологического лечения. В 1-ой группе был отмечен неблагоприятный исход лечения – потеря 3-х имплантатов.

Таким образом, можно сделать вывод, что при проведении дентальной имплантации, сохраняется высокий риск осложнений при определенных исходных ситуациях, в том числе тогда, когда требуется установка имплантата на верхней челюсти с одномоментным «закрытым» синус- лифтингом.  Вышесказанное  является  основанием  для  поиска  способов медикаментозного  сопровождения   с   целью   снижения   риска   развития послеоперационных осложнений [5].

Список литературы

1.    Героев В.Н. Концепция рационального лечения в стоматологической имплантологии: аннотация: Автореф.дис. …д-ра мед. наук. М. – 2012.

2.    Коэн Омер Оценка первичной стабильности одноэтапных имплантатов после бработки абатмента / Э. Габай, Э. Мактеи // Perio iQ Международный журнал по имплантологии и пародонтологиии.2013. №24. С. 96-103.

 3.    Ломакин М.В. Этапы восстановления костного и мягкотканого объема верхней челюсти при дентальной имплантации (методологические и методические аспекты) / А.А. Кузюкова, В.Н. Героев, Б.С. Смбатян, И.И. Солошанский и др. // Стоматология. - 2013. - №3. - С. 65

4.    Нечаева Н.К. Диагностика осложнений хирургического этапа дентальной имплантации. СПб. ФОЛИАНТ. – 2011. - 95с.

5.    Пиотрович А.В. Анализ частоты и структуры осложнений при проведении дентальной имплантации с одномоментным синус- лифтингом / Л.С. Латюшина // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. Ч.: 2014. - №10. – С. 186-188.

6. Хабиев К.Н. Использование остетомов для проведения, закрытого синус-лифтинга // Дентальная имплантология и хирургия. - №1(14). – 2014. – С. 41.

7.    Фернандо М, Остеотомия по Ле Фор I, двухсторонний синс-лифтинг и костная пластика блоками по типу вкладок для реконструкции верхней челюсти при тяжелой степени атрофии: новый подход к сэндвич- методике с использованием костных скребков и пьезохирургических инструментов /Л. Наваль-Джиас, А. Капоте-Морено // Институт стоматологии 2012. - №1. - С. 48-50.

8.    Яременко А.И. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение как осложнение при выполнении операции аугментации костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи трансальвеолярным доступом / С.А. Карпищенко, Д.В. Галецкий, В.О.Королев // Институт стоматологии. - 2012. - №2. - С. 87-89

9.    Boyne P.J. «Analysis of performance of root- form endosseous implanns placed in the maxillary sinus» Jornal of Long-term Effects of Medical Implants, vol.3, no. 2, pp. 143-159,1993.