06 марта 2016г.
Актуальность. За последние 100 лет наблюдается неуклонный рост продолжительность жизни населения. Особенно быстро растет возрастная группа пациентов старше 85 лет. По словам экс-президента ESRA Slobodan Gligorijevic (Цюрих, Щвейцария), «…выбор оптимального метода анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста представляет собой ответственную задачу». Известно, что нейроаксиальная анестезия характеризуясь высокой степенью защиты организма от хирургической агрессии, сопровождается меньшим количеством осложнений, чем общая анестезия. В известном исследовании, основанном на 10000 наблюдений, Rodgers A.,2000 указывает на 30% снижение послеоперационной летальности в целом в течение 1 месяца при использовании регионарной анестезии по-сравнению с общей анестезией. Sharrock,1995г, приводит данные двух больших рандомизированных исследований, демонстрирующих 50% снижение летальности у пациентов ортопедического профиля, перенесших оперативные вмешательства по эндопротезированию тазобедренных суставов в условиях регионарной анестезии, по сравнению с общей анестезией. Однако применение нейроаксиальной анестезии у пожилых пациентов сопряжено с целым рядом проблем, обусловленных патофизиологическими изменениями в организме больного: мультифокальный атеросклероз, снижение функционального резерва симпатической и сердечно-сосудистой систем, дегенеративные изменения позвоночного столба, потеря миелина, приводящими к большей длительности блокады, выраженному симпатическиому блоку и неблагоприятным гемодинамическим последствиям.
Цель. Применение комплекса мер, направленных на ограничение симпатического блока при нейроаксиальной блокаде у пожилых пациентов при оперативных вмешательствах на бедре и тазобедренном суставе.
Материалы и методы. На базе отделения травматологии №1 МБУЗ ГБСМП, г.Ростов-на-Дону, за период с 2012 по 2013 г. Были выполнены оперативные вмешательства на бедре и тазобедренном суставе: блокируемый интрамедуллярный остеосинтез, тотальная артропластика тазобедренного сустава у 127 пациентов в возрасте от 68 до 88 лет. Физический статус по ASA II-III. Из исследования исключались пациенты с ИБС, имеющие противопоказания к проведению нейроаксиальной анестезии: снижение фракции выброса менее 40%, стеноз ствола левой коронарной артерии, постинфарктная аневризма левого желудочка, нарушениями гемокоагуляции (АЧТВ более 45 с., МНО более 1,5, тромбоциты менее 100* 109/л.), инфекцией в области пункции, отказ от регионарной анестезии. Пункцию субарахноидального пространства выполняли в положении лежа на здоровом боку в межпозвонковых промежутках L3-L4, L4-L5 с сохранением вербального контакта с пациентом. Использовался изобарический маркаин спинал 0,5%, при температуре тела приобретающий гипобарические свойства. С целью ограничения протяженности симпатического блока доза маркаина спинал снижалась до 5-7,5 мг, пациенты находились в положении на здоровом боку в течение 15-20 минут. Головной конец операционного стола опускался на 15º. При этом отмечалось развитие эффективного унилатерального нейроаксиального сенсорного блока, верифицируемого тестом «pin prick», моторный блок оценивался по шкале Bromage. Мониторировали SaO2, ЭКГ, неинвазивное АД (монитор MEC 1000). Внутривенно капельно вводили раствор Рингера 300-400 мл к моменту развития блока. Проводили ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску 5 л в мин. Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Microsoft Office Exсel 2010 b Statistica v.6.0.
Результаты. При использовании данной методики нейроаксиальной анестезии, уровень сенсорного блока соответствовал Th10-11. Средняя длительность нейроаксиального блока составила 75±5 минут, что превышало длительность оперативного вмешательства в среднем на 15±3 минуты. При этом мы не отмечали значимых нарушений со стороны центральной гемодинамики. АД у 85% больных снижалось не более чем на 20% от исходного уровня. У 15% оперируемых пациентов снижение АД составило 30% от исходного уровня, что определило необходимость кратковременного применения вазопрессорной поддержки дофамином 3-5 мкг/кг в мин. и применения коллоидных растворов 300±53 мл. Ни у одного пациента во время применения данной методики блокады не отмечалось нарушений ритма и брадиаритмии. После окончания операции аналгезия сохранялась спустя 65±7 минут.
Выводы. Нейроаксиальная анестезия у пожилых пациентов со сниженным функциональным резервом при оперативных вмешательствах на бедре и тазобедренном суставе, может быть выполнена при отсутствии противопоказаний к последней с применением комплекса мер, направленных на ограничение протяженности симпатического блока. Она обеспечивает адекватное обезболивание во время проведения самого вмешательства и сохраняет необходимую степень компенсаторно-приспособительных реакций функциональных систем организма, направленных на поддержание адекватного гомеорезиса.
