06 марта 2016г.
Резюме. Неблагоприятная онкоэпидемиологическая обстановка в Самарской области определила дальнейший рост смертности при основных локализациях рака. В период с 2008 по 2012гг. показатель смертности возрос со 196,4 до 211,4 на 100 тыс. нас., или 7,6% . С целью снижения заболеваемости, инвалидности и смертности при злокачественных новообразованиях разработаны инновационные организационные решения на основе новых технологий, предложенных фундаментальной наукой и уже апробированных в ряде развитых стран. Сформирована концепция дальнейшего развития и совершенствования региональной онкологической службы Самаркой области на 2013-2020 годы. Поэтапная реализация положений концепции уже сегодня обеспечила положительные тенденции во многих конечных показателях деятельности онкослужбы. Предполагается, что до 2020 годы смертность от рака в Самарской области снизится до 190,0 на 100 тыс. нас., одногодичная летальность – до 21,0%, доля больных, выявленных в ранних стадиях процесса, возрастет до 74,0%, а пятилетняя выживаемость – до 58,5% .
Ключевые слова: инновационная концепция развития региональной онкологической службы, скрининг рака шейки матки методом жидкостной цитологии и ВПЧ-теста, маммографический скрининг по общемировым стандартам, КТ-скрининг рака легкого, скрининг колоректального рака, вакцинопрофилактика рака, ПТ КТ центр, Центр протонной терапии, модель управления качеством деятельности онкологической службы.
Неблагоприятная онкоэпидемиологическая обстановка в Самарской области, связанная с преобладанием в структуре заболеваемости и смертности злокачественных новообразований (ЗНО), имеющих неблагоприятный прогноз в плане излечения, определила дальнейший рост смертности при основных локализациях рака и, как следствие, преждевременную смерть жителей региона, страдающих онкологическими заболеваниями. В регионе в 2011 году от рака умерло 6737 онкобольных; в период с 2008 по 2012гг. показатель смертности возрос со 196,4 до 211,4 на 100 тыс. нас., или 7,6% [3, 4, 5, 6]. Также, не мог удовлетворить руководителей онкослужбы региона и показатель удельного веса больных, состоявших на учете 5 и более лет, который, несмотря на наметившуюся тенденцию роста (на 7% за последние 5 лет) оставался низким – всего 50,9 [5, 7]. Несмотря на постоянный рост лечебно-диагностических возможностей специализированных подразделений онкологической службы Самарской области, широкое использование для лечения онкобольных высокотехнологичных методик и активизацию традиционных организационно-методических мероприятий в учреждения здравоохранения области, направленных на раннее и своевременное выявление злокачественных новообразований, у 40% онкологических больных злокачественные новообразования, по-прежнему, регистрировались в 3-4 ст. процесса. Таким образом, результаты исполнения рутинных организационных стандартов ранней диагностики ЗНО свидетельствовали о пределе их технологического совершенствования.
С целью снижения заболеваемости, инвалидности и смертности при злокачественных новообразованиях разработаны инновационные организационные решения на основе новых технологий, предложенных фундаментальной наукой и уже апробированных в ряде развитых стран. Среди них: внедрение принципиально новых методов профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний с высокой специфичностью и чувствительностью на этапе диспансеризации (скрининг рака шейки матки методом жидкостной цитологии и ВПЧ-теста, маммографический скрининг по общемировым стандартам в использованием возможностей телемедицины и системы описаний, рекомендаций и статистики маммографического скрининга (СОРС-МС), КТ- скрининг рака легкого, иммунохромотографический скрининг колоректального рака, вакцинопрофилактика рака и др.), а также строительство и организация работы ПЭТ КТ центра и Центра протонной терапии для увеличения числа контрольных диагностических исследований онкобольных с оценкой эффективности проводимой терапии и внедрения инновационных методов лечения, в т.ч. протонной лучевой терапии, с более высокими показателями эффективности и минимизацией осложнений [1, 2, 8, 9].
Материалы и методы исследования. В рамках «Программы развития здравоохранения Самарской области» была сформирована концепция дальнейшего развития и совершенствования региональной онкологической службы на 2013-2020 годы, предусматривающая два основных направления: «укрепление материально- технической базы медицинских учреждений, оказывающих онкологическую помощь и приведения ее в соответствие с требованиями порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» и
«совершенствование организационно-методических мероприятий в учреждениях здравоохранения области по ранней диагностике злокачественных новообразований». Для оценки результатов практического внедрения положений концепции использовались показатели заболеваемости, активного выявления, ранней диагностики, запущенности, смертности, 5-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости, а также показатели охвата диспансерными осмотрами, отношения числа больных, находившихся на 2-й и 3-й ст. обезболивания, числа ошибок кодирования и определения причин смерти. Обобщение показателей проводилось с помощью моделей интегральных оценок.
Исходными материалами исследования явились первичные учетные документы на онкологических, на основании которых была сформирована база данных ракового регистра. Расчет показателей выполнялся с помощью информационно-аналитической системы «Автоматизированная система оценки качества диагностики, лечения злокачественных опухолей и диспансерного наблюдения онкологических больных» (лицензия № 2010612497 от 09.04.2010г.), интегрированной с базой данных Самарского популяционного ракового регистра.
Результаты и обсуждение. Укрепление материально-технической базы связано со структурными преобразования онкологической службы Самарской области, которые предусматривают строительство новых зданий, подготовку кадров, модернизацию парка лечебно-диагностического оборудования и внедрения инновационных высокотехнологичных методик для улучшения качества диагностики ЗНО, лечения и диспансеризации онкологических больных.
В этой связи, в 2014 году в Самарской области начато строительство ПЭТ КТ центра и социальной гостиницы для больных. Планируется строительство Центра протонной терапии, трех новых онкополиклиник в гг. Сызрань, Новокуйбышевск, Похвистнево и оснащение их лечебно-диагностическим оборудованием для ранней диагностики ЗНО и их рецидивов.
В 2013 году в рамках Национальной онкологической программы проведены мероприятия по совершенствованию материально-технической базы уже действующих специализированных онкологических учреждений. При этом, морально и физически устаревшее оборудование было заменено на новое. Специализированные подразделения онкослужбы Самарской области в гг.Самара, Тольятти и Сызрани были оснащены новыми линейными ускорителями, компьютерными томографами, МРТ-томографами, гамма-камерой, новым современным лабораторным оборудованием для иммуногистохимический и цитогенетических исследований.
Для улучшения качества диагностики и лечения онкологических больных, в соответствии с Приказом МЗ СО от 15.05.2014г. №684 «О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи по профилю «онкология» взрослому населению в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области», совершенствуется этапная 3-х уровневой система специализированной медицинской помощи онкологическим больным на основе современных стандартов и порядков ее оказания.
Для этого на базе ГБУЗ СОКОД создана система управления качеством, осуществляющая контроль за исполнением современных стандартов лечения онкологических больных, организацию их долечивания и реабилитации, а также внедрение новых медицинских технологий. На базе каждого учреждения здравоохранения, оказывающего первичную медицинскую помощь, работают первичные онкологические кабинеты, укомплектованные сертифицированными кадрами. На базе ГБУЗ СОКОД организован Центр паллиативной помощи онкологическим больным, осуществляющий контроль за качеством лечения и диспансерного наблюдения онкологических больных с хроническим болевым синдромом. Осуществляются организационные мероприятия по подготовке целевой онкологической программы, предполагающей ежегодное дополнительное финансирование для исполнения высокотехнологичных современных стандартов лекарственного лечения онкологических больных, основанных на сочетании традиционной химиотерапии с таргетной терапией.
Для совершенствования организационно-методических мероприятий по ранней диагностике злокачественных новообразований и диспансеризации онкологических больных в Самарской области внедрена региональная модель управления качеством деятельности онкологической службы, разработанной в соответствии с современными положениями действующих нормативных документов онкологической службы и рекомендаций федерального уровня. Основными составляющими модели явились система управления процессом оказания медицинской помощью онкобольным и автоматизированная система управления результатами деятельности службы.
На базе ГБУЗ СОКОД организован Онкологический телемедицинский консультативный центр, основной целью работы которого является определение тактики ведения больных злокачественными новообразованиями, определение оптимального алгоритма уточняющей диагностики и лечения, а также экспертный пересмотр результатов диагностических исследований, выполненных в учреждениях здравоохранения области. Начиная с 2014 года, в области проводится «оцифровка» имеющихся маммографов, а на базе ГБУЗ СОКОД организован Маммологический центр, связанный с маммографическими кабинетами учреждений здравоохранения области телекоммуникационными связями. Специалисты центра удаленно осуществляют чтение и расшифровку скрининговых исследований, проводят их архивирование для последующего динамического наблюдения больных, относящихся к группам риска развития злокачественных опухолей.
Проводятся мероприятия по дальнейшему совершенствованию информационного обеспечения онкологической службы догоспитального этапа медицинской помощи, предполагающая создание единой базы данных, содержащей информацию о всех посещениях врачей пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) и больных фоновыми и предраковыми заболеваниями, создание эффективной системы контроля за исполнением стандартов ранней и своевременной диагностики онкологических заболеваний.
В 2016-2017гг. планируется интеграция всех специализированных подразделений онкослужбы и первичных онкокабинетов в единую информационную сеть и создание распределенной системы ракового регистра Самарской области.
На базе ГБУЗ СОКОД организована «Комиссия по изучению причин запущенности и поздней диагностики злокачественных новообразований» и «Совета экспертов по организации онкологической помощи», основной целью которых является экспертная оценка корректности определения причин запущенности, разбор врачебных ошибок и рассмотрение вопросов планирования и организации противораковых мероприятий в учреждениях здравоохранения области.
В соответствии с решением Совета экспертов «Профилактика ВПЧ-ассоциированных заболеваний в рамках программы развития здравоохранения Самарской области», прошедшего в регионе 27 мая 2015 года, запланирован первый этап мероприятий по подготовке программы вакцинации населения Самарской области против вируса папилломы человека (ВПЧ). Среди них: образовательные программы для населения и медицинских работников по вопросам иммунопрофилактики; информационное сопровождение вакцинации против ВПЧ в средствах массовой информации, активная агитация вакцинации против ВПЧ подростков, как девочек, так и мальчиков, а также и населения более старших возрастных групп до 45 лет. Поэтапное проведение мероприятий по организации в Самарской области системы вакцинопрофилактики рака позволит предотвратить развитие многих серьезных злокачественных опухолей, имеющих скрытое и агрессивное течение, значительно снизит экономический ущерб от онкологических заболеваний, связанный с лечением ВПЧ- ассоциированных ЗНО, и сохранит жизнь многим жителям Самарской области.
В 2016 году планируется организация на базе ГБУЗ СОКОД Центра первичной профилактики рака, координирующего онкологический компонент работы комитета экологии, службы санэпиднадзора и кабинетов профилактики и Центров здоровья учреждений здравоохранения области.
Деятельность онкологической службы Самарской области с 2009 года осуществляется в соответствии с представленной выше концепцией. В результате, за последние 5 лет возросли интенсивность и качество противораковых мероприятий, проводимых в учреждениях здравоохранения общей лечебной сети. Средняя интегральная оценка всех видов «онкологических» профилактических обследований в период 2009-2013гг. возросла 0.82 до 0.88. В результате, зарегистрированы положительные тенденции во многих конечных показателях деятельности онкослужбы. Так, в связи с улучшением показателя активной выяывляемости рака (с 13,6% до 17,2%), с 54,2% до 61,9% возрос удельный вес больных, выявленных в 1-2 ст. и с 28,7% до 23,4% снизился показатель «фактической» запущенности. Также положительные тенденции зарегистрированы и в показателях 1-годичной летальности (снижение с 29,5% до 26,5%) и удельного веса больных, состоявших на учете 5 и более лет (рост с 47,7% до 51,3%). А начиная с 2012 года, наметились положительные тенденции и в показателе смертности при ЗНО (снижение с 211,4 до 205,1). Интегральная оценка качества диагностики рака в период с 2009 по 2014 годы возросла с 0,83 до 0,90 .
Кроме совершенствования форм и методов раннего и своевременного выявления рака, в Самарской области проводились организационные мероприятия, направленные на повышение качества лечения и диспансеризации онкологических больных. Используемые в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере высокотехнологичные методы специального лечения, а также активная организационно-методическая работа, позволили добиться положительных тенденций в каждом из показателей, характеризующих этот раздел работы службы. Так, в период с 2010 по 2014 годы, возросли показатели охвата «Д» осмотрами онкобольных, а также общая наблюдаемая и скорректированная 5-летняя выживаемость – с 60,0% до 77,6%; с 43,1% до 50%; с 53,3% до 57,7%, соответственно. Также улучшилось качество лечения онкобольных 4 кл.гр. с хроническим болевым синдромом и снизилось число ошибок кодирования и определения причин смерти. Интегральная оценка качества диспансеризации онкобольных за указанный период возросла с 0,23 до 0,94.
Таким образом, в период с 2010 по 2014 годы экспертная интегральная оценка онкологического компонента деятельности учреждений здравоохранения Самарской области, возросла с 0,40 до 0,92.
Дальнейшая поэтапная реализация концепции развития и совершенствования деятельности онкологической службы Самарской области обеспечит интеграцию новейших методик ранней диагностики и лечения онкологических больных с инновационными организационными решениями, финансовое исполнение современных стандартов при основных локализациях рака, что приведет к улучшению показателей выживаемости и качества жизни онкобольных. Включение ПЭТ-технологий в алгоритмы обследования больных, относящихся к группам онкологического риска, увеличит число активно выявленных злокачественных новообразований и, как следствие, приведет к реальному снижению показателей запущенности и смертности. Предполагается, что до 2020 годы смертность от рака в Самарской области снизится до 190,0 на 100 тыс. нас., одногодичная летальность – до 21,0%, доля больных, выявленных в ранних стадиях процесса, возрастет до 74,0%, а пятилетняя выживаемость – до 58,5% .
Список литературы
1. Государственная программа Российской Федерации "Развитие здравоохранения". М., Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013.
2. Гранов, А.М. Позитронная эмиссионная томография/ А.М. Гранов Л.А. Тютин. - СПб.: Фолиант, 2008. - 368 с.
3. Егорова, А.Г. Перспективы развития и совершенствования онкологической помощи женщинам Самарской области/А.Г. Егорова , В.О. Катюшина, Н.Е. Торопова, А.Е. Орлов // Интер-медикал. – 2015. - №1 (7). – с. 14-20.
4. Егорова, А.Г. Оценка качества специализированной медицинской помощи онкологическим больным в Самарской области и основные направления ее совершенствования /А.Г. Егорова, А.Е. Орлов, М.О. Воздвиженский // Евразийский Союз Ученых (ЕСУ).Медицинские науки. – 2015. - №4 (13). – с. 87-90.
5. Егорова, А.Г. Оценка качества диагностики злокачественных новообразований в в Самарской области и основные направления ее совершенствования /А.Г. Егорова , А.Е. Орлов, А.Н. Сомов, Ю.В. Липина // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. – 2015. - №4 (апрель). – с. 150-153.
6. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность)/ А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В.Петрова; под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В.Петровой. – М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2015. – 250 с.
7. Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году/ А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В.Петрова; под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В.Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. - 236 с.
8. Новик, В.И. Скрининг рака шейки матки/ В.И. Новик // Практическая онкология.- 2010. Т. 11, № 2.- с. 66- 73.
9. Позиция ВОЗ по вакцинации против ВПЧ. Женева, 2009. http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers.
