ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГРАММ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ МИАСТЕНИИ

Миастения (MG) - хроническое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется развитием патологической мышечной слабости различных групп мышц, утомляемостью на фоне физической нагрузки, отмечается улучшение самочувствия после отдыха [1, 5, 8].

MG тяжелое заболевание с разнообразным клиническим проявлением и прогрессирующим кризовым течением, что зачастую приводит к снижению трудоспособности и инвалидизации. Распространенность заболевания составляет от 5 до 10 на 100 тыс. населения [8]. Заболевание дебютирует в любом возрасте. Чаще болеют женщины, чем мужчины. В более молодом возрасте соотношений 3:1, в старшей возрастной группе половое соотношение выравнивается [1,9].

В патогенезе MG ведущую роль занимает образование аутоантител (АТ), среди которых выделяют АТ к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. Их выявляют у 80-90% пациентов с генерализованной формой заболевания — серопозитивная MG.

Актуальность MG (как-то коряво написано) среди неврологической патологии в настоящее время возрастает, так как при установлении диагноза допускается множество диагностических ошибок, заболевание распознается на поздних этапах. Активно проводятся исследования этиологии, иммунного статуса заболевания, выявляются новые аутоантитела, что позволяет более дифференцировано подходить к лечению. Терапия при миастении симптоматическая и патогенетическая, направленная на  компенсацию дефекта нервно-мышечной передачи, коррекцию иммунных нарушений. Одним из наиболее эффективных методов лечения миастении является плазмаферез (ПФ), активно применяемый при обострении заболевания, тяжелом течении, развитии кризов, при подготовке к тимэктомии. ПФ обладает как быстрым клиническим эффектом в течении 24 часов, так и пролонгированным — до 4-6 месяцев.

Известно, что ПФ, как метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы крови больного компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями, характеризуется рядом установленных и предполагаемых механизмов, которые в настоящий момент активно изучаются [13, 14]. Так, к установленным механизмам действия ПФ следует отнести удаление или уменьшение содержания избытка антител и липопротеинов, моноклональных иммуноглобулинов, приводящих к гипервязкости [10]. Предполагаемые механизмы действия ПФ сводятся к удалению или уменьшению содержания циркулирующих комплексов, факторов, взаимодействующих с системой мононуклеарных фагоцитов, плазменных факторов, усиливающих тканевое повреждение (медиаторы воспаления, комплементарные факторы, фибриноген, белки ―острой‖ фазы) [7]. К предполагаемым факторам действия ПФ многие авторы также относят взаимодействие с иммунными клетками, снижение содержания в плазме белково-связанных эндогенных токсических субстанций [11]. К другим механизмам действия ПФ относят возмещение дефицитных плазменных факторов, нормализацию отношения CD4+/CD8+, ликвидацию блокады макрофагов, взаимодействие с чужеродными поверхностями перфузионного контура (активация комплемента и др.), гемодилюцию, а также деплазмирование эритроцитов и эффект placebo [12,15].

По сравнению с другими экстракорпоральными операциями характер эффекта ПФ в большей степени зависит от объема и качества плазмозамещения. В силу этого экстракорпоральная операция может иметь преимущественно дезинтоксикационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую направленность [3].

Цель исследования: улучшить эффективность терапевтического плазмафереза у пациентов с миастенией, разработать новую методику проведения процедуры. Оценить клинические данные у пациентов после курса лечения и в динамике через 6 месяцев.

Материалы и методы: с 2012 года по 2014 год в неврологическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета проходило лечение 67 пациентов, из них 21 мужчина (31,3%). Возраст пациентов варьировался от 18 до 69 лет (48±9,4). У всех пациентов, находившихся под наблюдением, была диагностирована генерализованная форма миастении.  Больные находились на стационарном лечении в отделении в период обострения. Всем исследуемым проводилось комбинированное лечение: пероральный прием глюкокортикостероидов (метипред 4 мг в дозировке 0,4-1 мг/кг), антихолинестеразных препаратов (калимин 60мг 1 таб. 3-4 раза в день), в сочетании с курсом плазмафереза. А также базовая терапия — препараты калия, витамины группы В, калийсберегающие диуретики. Для оценки тяжести состояния использовалась количественная шкала QMGS (Barohn R.J. et. al. 1998г.) при поступлении и при завершении курса лечения, на фоне отмены приема антихолинэстеразных препаратов не менее чем за 4 часа. В результате осмотра оценивалось поражение бульбарной, глазодвигательной, мимической, дыхательной мускулатуры, мышц проксимальных и дистальных отделов конечностей. Диапазон показателя тяжести составлял от 0 до 39 баллов (от 1-13 баллов - умеренно выраженная симптоматика, 14-25 балла – средне-тяжелое состояние, 26-39 тяжелое состояние). Эффект от проводимого лечения расценивалось при изменении показателя. Проводилась сравнительная характеристика пациентов в двух группах, согласно проводимому протоколу ПФ.

При выполнении терапевтического ПМ у пациентов с MG с удалением более 800 мл плазмы, в том числе у больных с лабильной кардиогемодинамикой (малыми параметрами объема циркулирующей крови (ОЦК) и объема циркулирующей плазмы (ОЦП)) - ПФ проводили на фракционаторе крови MCS 3p HAEMONETICS. С этой целью использовали следующие протоколы MCS 3p: Platelet Poor Plasma (PPP), Therapeutic Plasma Exchange (TPE), Fresh Frozen Plasma (FFP). В качестве антикоагулянта применяли стандартные рецептуры: ACD-A (соотношение 1:12), Acid-CPD (соотношение 1:12), AB-16 (соотношение 1:16), ACD-16 (соотношение 1:16). С целью оценки эффективности проводимой экстракорпоральной терапии распределение пациентов было следующим: в первую группу вошли 34 человек, которым ПФ проводился курсом 5 сеансов с интервалом в 3 дня в течении двух недель, с объемом эксфузируемой плазмы за сеанс не менее 30-40% (ОЦП). При этом целевая эксфузия плазмы за курс в первой группе составила не менее 1.8-2.0 ОЦП. Вторую группу составили пациенты (33), которым проводился высокообъемный ПФ (объем эксфузированной плазмы 40-60% ОЦП за сеанс) и кратностью не менее 3 процедур с целевой экс фузией плазмы не менее 1.2 ОЦП. При этом компенсация объема циркулирующей крови (ОЦК) во всех группах проводилась растворами кристаллоидов и 10% альбумином с расчетом достижения после каждой процедуры безопасного уровня общего белка крови не менее 55 г/л.

Результаты: при поступлении у 63 пациентов из исследуемых отмечалось преобладание генерализованной мышечной слабости, у 52 развились грубые глазодвигательные нарушения (птоз, диплопия), у 42 — бульбарные нарушения, у 10 слабость краниальных мышц. В первой группе при проведении оценки тяжести по шкале QMGS показатель составил от 11 до 30 баллов, во второй группе - группе от 13 до 29 баллов. На этапе госпитализации пациенты были равномерно распределены по группам согласно тяжести состояния.

После проведение курса ПФ выраженное улучшения отмечались в первой группе у 70 % пациентов, во второй у 48,5%. Зарегистрирован быстрый регресс бульбарной симптоматики, дыхательных нарушений, уменьшение птоза, слабости мимической мускулатуры. При оценки состояния в динамике через 6 месяцев стабильный достигнутый эффект сохранялся у 88,5% пациентов в первой группе. Ухудшение состояния было у 3 (8,8%) пациентов. Во  второй группе через полгода ухудшение состояния зарегистрировано у 14 пациентов (42,4%).

В первой исследуемой группе 13 (38%) пациентов в течение 6 месяцев смогли перейти на монотерапию антихолинэстеразными препаратами, постепенно отменив глюкокортикостероиды, во второй группе этот показатель составил 3 (9%) человек.

Выводы: В первой клинической группе указанные позитивные эффекты от проводимой терапии с использованием ПФ характеризовались отчетливым регрессом неврологической симптоматики и сохранялись на протяжении 9-12 месяцев, тогда как во второй клинической группе эффективность проводимой терапии в среднем не превысила 4-6 месяцев и потребовала дополнительных лечебных мероприятий.

Таблица 1 Оценка тяжести клинические проявлений миастении согласно количественной шкале QMGS на этапах исследования.

Список литературы

1.     Агафонов Б.В. Миастения и врожденные миастенические синдромы /Агафонов Б.В., Котов С.В., Сидорова О.П., М.: Медицинское информационное агенство. - 2013. - 224с.

2.     Дроздова Л.Н. Диагностика и лечение дискретным плазмаферезом миастении / Дроздова Л.Н., Плотникова В.М. // Электронный сборник научных трудов « Здоровье и образование в XXI Веке», 2011. - №12. Т13 - с.557

3.     Конюхова С.Г. Влияние плазмафереза на активность процессов перекисного окисления липидов при перитоните / С.Г. Конюхова, А.Ю. Дубикайтис, Л.В. Шабуневич и др. // Анест. и реанимат. 1993. - №. 3. -С. 62-65.

4.     Короткевич Е.А. Терапия миастении гравис с применением модифицированных методов экстракорпоральной коррекции гемостаза // Короткевич Е.А., Бурская В.В, Кирковский Е.В. и соавт. // Неврология и нейрохирургия в Беларуси, 2009. -   №2 (02). - с. 39-49

5.     Лобзин С.В. Миастения: диагностика и лечение / под ред. Лобзина С.В. - Спб: СпецЛит, 2015. - 160с.

6.     Меркулова Д.М. Алгоритм диагностики и лечения кризовых состояний у больныс миастенией гравис / Меркулова Д.М.// 2012г. Журн. №1 Лечение заболеваний нервной системы, 2012. - №1. - с. 9 -15

7.     Румянцев А.Г. Клиническая трансфузиология / А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко. - М.: ГЭОТАР Медицина. 1997. - с.575

8.     Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы: руководство. - М. : Литтера, 2012. - 256с.

9.     Сепп Е.К. Миастения / Е.К. Сепп, В.Б. Ланцова. - М., 2002 - 64с.

10. De Palo T. Therapeutic apheresis in children: experience in a pediatric dialysis center / De Palo T, Giordano M, Bellantuono R, et al. // Int J Artif Organs. - 2000 – Vol.23(12). - P. 834–839.

11. Gardlund В. Plasma levels of cytokines in primary septic shock in humans: correlation with disease severity /Gardlund В., Sjolin J., Nilsson A. et al. // J. Infect. Dis. – 1995. – Vol. 172. – P. 296–301.

12. Haupt W. Selective cytokine release induced by serum and separated plasma from septic patients / Haupt W., Fritzsche H., Hohenberger W., Zirngibl H. // The European journal of surgery. - 1999. - Vol.162 (10). - P.769- 769.

13. LarsonD.F. Plasmapheresis during cardiopulmonary bypass: A proposed treatment for presensitized cardiac transplantation patients /LarsonD.F., Elkund D.K., Arabia F. et al. // Journal of Extra-Corporeal Technology, 1999. - Vol.31(4). - P.177-183

14. Madan A.K. Treatment of antibody-mediated accelerated rejection using plasmapheresis / Madan A.K., Slakey D.P., Becker A., et al.// Journal of Clinical Apheresis, 2000. - Vol.15(3). - P. 80-183

15. Schmidt J. Plasmapheresis combined with continuous venovenous hemofiltration in surgical patients with sepsis / Schmidt J., Mann S., Mohr V.D., et al. / Intensive Care Med. 2000. -Vol.26.-P. 532-537