27 августа 2016г.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из актуальнейших проблем клинической неврологии, о чем свидетельствует высокая заболеваемость и смертность, особенно при геморрагических инсультах (48-82 %) [1, 2]. По статистическим данным в структуре причин общей смертности инсульты в России занимают 3-е место после заболеваний сердца и онкологической патологии, а инвалидизация достигает более 50 % [3, 4]. После 50-55 лет частота инсультов увеличивается в 1,8-2 раза в каждом последующем десятилетии и достигает пика к 70 годам [5]. Это ставит в ряд приоритетных проблему инсульта в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни.
Среди инсультов чаще встречаются ишемические, и их соотношение с геморрагическими инсультами (ГИ) в последнее время составляет 4:1 [1]. ГИ опасен прогрессированием внутричерепной гипертензии и отека мозга, ведущего к дислокации мозга и смерти.
Безусловно, существенная роль в диагностике инсультов принадлежит нейровизуализации (КТ, МРТ в различных режимах). Однако в подавляющем большинстве случаев ишемический очаг при КТ определяется спустя 12-24 часа после ОНМК [3], а в стволовых структурах и мозжечке он может быть и не определен, что связано с техническими характеристиками компьютерных томографов. В диагностике ГИ кроме нейровизуализации может помочь исследование ликвора, но кровь в нем при паренхиматозном кровоизлиянии появляется не ранее 4-6 часов.
Проведенные исследования показали клиническую вариабельность как ГИ, так и ИИ, что может быть связано с разным объемом и локализацией очага, выраженностью сосудисто-рефлекторных реакций тканей мозга, окружающих гематому, продолжительностью кровотечения, сопутствующей патологией, отягощающей течение инсульта. Лишь применение широкого комплекса дополнительных методов исследования позволяют в дальнейшем выделить подтипы ИИ - атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии, паренхиматозное, субарахноидальное, внутрижелудочковое кровоизлияния или их смешанные варианты [3]. Это имеет существенное значение не только в лечении, но и во вторичной профилактике инсультов.
Методы исследования. Проведено традиционное клинико- неврологическое исследование 70 больных, в том числе ретроспективно по историям болезней пациентов, поступивших по экстренным показаниям в неврологические отделения ГБУЗ РМ «МРКБ». Из них с ГИ было 20 пациентов (28,58 %), с ИИ - 45 (64,28 %), с инсультообразным вариантом течения опухоли - 5 человека (7,14 %). Как при ГИ, так и при ИИ преобладали женщины. Средний возраст при ИИ составил 70,6 ± 9,8 года, при ГИ - 68,0 ± 12,3 года.
Результаты и их обсуждение. При анализе данных первичного осмотра больного в приемном отделении обращала на себя внимание гипердиагностика ишемического характера инсульта. Так, больным с ГИ в 50 % случаев выставлялся диагноз ОНМК по ишемическому типу. При ишемических же инсультах в 1,6 % случаев характер инсульта интерпретировался как геморрагический, причем это были больные в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Среди фоновых заболеваний как при ГИ, так и при ИИ главным образом были артериальная гипетензия (96,6 % - ГИ и 89,4 % - ИИ), атеросклероз (61,4 % - ГИ, 81 % - ИИ), сахарный диабет (11,4 % - ГИ и 16,9 % - ИИ). Гипердиагностике ИИ могли способствовать и анамнестические данные - у больных с ГИ в анамнезе были ишемические инсульты, и лишь в 1 из 7 случаев диагностирован геморрагический инсульт. У больных с ИИ в анамнезе повторные инсульты встречались в 25,8 % случаев.
У 11,4 % больных с ГИ выявлено нетипичное для геморрагического инсульта подострое начало, когда симптоматика нарастала в течение 1-3 дней. При ИИ в 11,1 % отмечалось подострое и в 4,8 % случаев - постепенное развитие инсульта. Острое начало заболевания при ГИ прослеживалось в 85,7 % случаев, при ИИ - в 83,6 % случаев.
Обращает на себя внимание достаточно высокий показатель (42 %) сохранности сознания у больных с ГИ при поступлении в стационар, что также могло иметь значение в гипердиагностике ИИ, при котором констатировалось сохраненное сознание у подавляющего большинства больных. Симптомы раздражения мозговых оболочек значительно чаще присутствовали у пациентов с ГИ (в 28,4 % случаев по сравнению с ИИ - 3,2 %). У больных с ГИ преобладали очаги в левой гемисфере, поражения в вертебральнобазилярном бассейне (ВББ) диагностированы у 17 % больных. В отличие от ГИ при ИИ доминировали нарушения мозгового кровообращения в ВББ и очаги равномерно распределялись в правой и левой гемисферах при ОНМК преимущественно в бассейне среднемозговых артерий.
Как правило, клинические проявления ГИ характеризуются острым началом, выраженной общемозговой симптоматикой, очаговыми нарушениями. При ИИ чаще доминируют очаговые симптомы, начало катастрофы может быть постепенным. Однако при небольших геморрагических очагах в клинической картине может быть слабо выражен общемозговой синдром, а при обширных ИИ наоборот - выраженный. У пациентов с ГИ со средней степенью тяжести при поступлении нередко имеются неспецифические жалобы, наличие факторов риска инсульта, слабо выраженная или отсутствующая менингеальная симптоматика, что затрудняет клиническую диагностику ГИ и начало адекватной терапии.
Общее состояние пациентов при поступлении оценивалось как средней степени тяжести. Анализ показал, что на предварительном этапе в 74,2 % случаев ГИ диагностировался как ИИ и лишь в 8,6 % - как ГИ, в остальных случаях - дисциркуляторная энцефалопатия, транзиторная ишемическая атака, острая гипертоническая ангиоэнцефалопатия, алкогольное опьянение. В группе пациентов с ИИ в 78,5 % случаев был поставлен диагноз ишемического инсульта, в остальных - дисциркуляторная энцефалопатия, гипертонический криз, транзиторная ишемическая атака, токсическая энцефалопатия, острая гипертоническая энцефалопатия, геморрагический инсульт (у 1,5 % больных) и др. Среди предъявляемых больными с ГИ и ИИ жалоб не было выявлено статистически значимых различий. У больных с ИИ достоверно чаще присутствовали в анамнезе указания на предыдущие ОНМК и мерцательную аритмию (р<0,01). Сравнительный анализ больных с инсультами, поступавшими в стационар в состоянии средней степени тяжести, выявил более высокую летальность у больных с ГИ, чем у больных с ИИ (р<0,05). Окончательной диагностике помогали данные компьютерной томографии, по которым у больных с ГИ в 51,7 % случаев определялся периферический отек вокруг очага поражения, в 44,8 % - сдавление желудочков, в 41,4 % - смещение срединных структур (от 0,2 до 1,5 см); у 34,5 % пациентов определялось наличие крови в желудочках головного мозга. При ИИ только в 1,7 % случаев описывалось смещение срединных структур (до 0,2 см).
Таким образом, проведенные исследования не выявили достоверных клинических признаков, позволяющих надежно дифференцировать ГИ от ИИ при оценке состояния больного средней степени тяжести. Поэтому клинические и анамнестические данные необходимо сопоставлять с результатами КТ и МРТ головного мозга. Отсутствие угнетения сознания, выраженной общемозговой и очаговой симптоматики не должно исключать ГИ из диагностического поиска.
Из-за отсутствия специфических клинических проявлений ГИ и ИИ при средней степени тяжести течения инсульта у лиц пожилого возраста в большинстве случаев дифференциальная диагностика только на основании клинического исследования больного невозможна, что требует обязательного проведения нейровизуализации практически каждому больному с ОНМК. Проведенные исследования не выявили достоверных клинико- неврологических признаков, позволяющих четко дифференцировать ГИ от ИИ у пациентов со средней степенью тяжести инсульта. Отсутствие угнетения сознания, выраженной общемозговой и очаговой симптоматики не должно исключать ГИ из диагностического поиска. При проведении дифференциальной диагностики ГИ и ИИ необходима оценка анамнестических данных и соматического статуса пациента. При ИИ достоверно чаще, чем при ГИ средней степени тяжести, имеют место повторные ОНМК в анамнезе и мерцательная аритмия в соматическом статусе.
При инсультоподобном течении опухоли головного мозга необходим тщательный анализ анамнестических данных с выявлением оперативных вмешательств по поводу онкологического заболевания, адекватная оценка эффекта (отсутствие или слабый эффект) от проводимой «сосудистой» терапии, ранняя нейровизуализация.
Всем больным с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо проведение КТ и/или МРТ головного мозга.
Автор выражает благодарнсть своему научному руководителю: к.м.н., доценту Игнатьевой О.И.
Список литературы
1. Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред. В. И. Скворцовой, В. В. Крылова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 24.
2. Гусев Е. И., Скворцова И. В., Стаховская Л. В. и др. Эпидемиология инсульта в России // Cons. Med. 2013. № 5. С. 3-5.
3. Жулев Н. М., Яковлев Н. А., Кандыба Д. В, Сокуренко Г. Ю. Инсульт экстракраниального генеза. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2014. 588 с.
4. Органов Р. Г, Масленникова Г. Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваск. тер. и профил. 2012. № 1. С. 5-10.
5. Гехт А. Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cons. Med. 2011. № 5. С. 227-233.
