06 марта 2016г.
Большинство исследователей справедливо считают, что глубокие деформирующие разрывы шейки матки, произошедшие в родах, требуют применения реконструктивно-пластических операций [1, 3, 5]. Наиболее часто такой вид родового травматизма встречается у поздних первородящих женщин. Как известно у первородящих старше 30 лет разрывы шейки матки встречаются в два раза чаще, чем у молодых женщин. Данная патология, являясь следствием родового травматизма, в большинстве случаев сочетается с несостоятельностью мышц тазового дна. Имеются данные, что у 43.5% женщин дисплазия шейки матки развивается именно на фоне рубцовой деформации [2, 4]. В настоящее время разработано достаточно много различных модификаций реконструктивно-пластических операций при рубцовых деформациях шейки матки, которые имеют как преимущества, так и недостатки. После хирургического лечения рубцово-деформированной шейки матки возникает определенный процент рецидивов. С учетом вышеизложенного оптимизация хирургического лечения данной патологии шейки матки является актуальной задачей в акушерско-гинекологической практике.
Цель исследования — оптимизация реконструктивно - пластической операции при доброкачественных заболеваниях рубцово-деформированной шейки матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна для улучшения репродуктивного здоровья женщины.
Для достижения поставленной цели нами разработан и внедрен в клиническую практику новый способ реконструктивно-пластической операции при рубцово-измененной и элонгированной шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна (патент на изобретение № 2184503, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10. 07. 2002 г.). Разработанная методика реконструктивно-пластической операции применена у 58 женщин с рубцовой деформацией шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. Суть данной операции сводится к следующему: из передней стенки влагалища выкраивается и отсепаровывается треугольный лоскут слизистой с вершиной на 1,5 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала с переходом на наружную поверхность шейки матки. Разрез продолжается циркулярно вокруг всей шейки матки на уровне здоровых тканей через разрывы, а не выше них, с возможно максимальным сохранением слизистой наружной поверхности шейки матки. Края старых боковых разрывов клиновидно иссекаются. Прямоугольные лоскуты слизистой одной стороны, обращенные к влагалищу, отсепаровываются от шейки матки, их количество зависит от числа разрывов. Мочевой пузырь отсепаровывается кверху, измененную часть шейки матки вокруг наружного зева иссекают конусовидно по направлению к внутреннему зеву. Мышечная ткань освежеванных краев разрывов шейки матки совмещается и ушивается однорядными узловыми швами. Кардинальные связки матки пересекаются и сшиваются между собой перед маткой на уровне перешейка. Слизистая шейки матки формируется с помощью ранее отсепарованных лоскутов следующим образом: швы начинают накладывать, отступив 0,5 см от наружного угла одного лоскута. Затем конец лигатуры одного лоскута из цервикального канала проводят через всю толщу ткани шейки матки с выходом на 1,5—2 см выше и несколько кнаружи от первого вкола. После этого в иглу вводится другой конец той же лигатуры и повторяется ход лигатуры рядом с первым, используя соседний лоскут слизистой. Затем концы лигатуры связываются между собой. В результате боковые края отсепарованных лоскутов соединятся радиально на 12 часах на месте бывших разрывов, а наружные края лоскутов подворачиваются в цервикальный канал. На фасцию мочевого пузыря накладываются погружные кисетные швы для устранения цистоцеле. Непрерывный шов накладывается на слизистую передней стенки влагалища. Проводится задняя кольпоперинеолеваторопластика.
Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование 120 женщин с доброкачественными заболеваниями рубцово-измененной и элонгированной шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. В контрольную группу включены 62 пациентов перенесших операцию Штурмдорфа и пластику тазового дна. Всем женщинам перед операцией кроме стандартного обследования проводили простую и расширенную кольпоскопию, прицельную ножевую биопсию патологически измененных участков шейки матки и диагностическое выскабливание цервикального канала, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Результаты и их обсуждение
У всех 58 женщин основной группы и 62 женщин контрольной группы разрывами шейки I—III степени осложнились первые роды. В основной и контрольной группах соответственно у 30 и 26 женщин имело место разрывы шейки матки при вторых родах. В 56 и 59 наблюдениях, соответственно в основной и контрольной группах, произошли разрывы промежности или произведены эпизио- или перинеотомии в родах. Заживление акушерских травм шейки и промежности произошло вторичным натяжением. У всех обследованных женщин основной и контрольной групп шейка была деформирована, элонгирована, имела боковые старые разрывы. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 3 лет. У 14 женщин основной группы и у 18 женщин контрольной группы производилось диатермохирургическое лечение выявленной патологии, при этом в 3 наблюдениях (контрольная группа) названный вид лечения повторялся 3 раза в связи с рецидивом заболевания. В основной группе у 2 женщин производилась лазероэксцизия с возникновением в последующем рецидива эрозированного эктропиона.
Результаты кольпоскопии: эрозированный эктропион с законченной зоной трансформации с множеством наботовых желез (44,8 и 38,7%); эрозированный эктропион с незаконченной зоной трансформацией (28,5 и 30.2%); лейкоплакия простая (18.9 и 20,9%); дисплазия легкая (3,4 и 4,8%); дисплазия средней степени (1,7 и 1,5%); эндометриоз (1 и 3,9%) соответственно в основной и контрольной группах. Гистологическое исследование биоптатов шейки матки с изучением серийно-ступенчатых срезов подтвердило данные кольпоскопических исследований.
Цитологическое исследование мазков с влагалищной части шейки матки выявило лейкоплакию в 18,9 и 20,% и воспалительные изменения в 81,1 и 79,1% наблюдений соответственно в основной и контрольной группах. При изучении результатов хирургического лечения больных контрольной группы с использованием операции Штурмдорфа и кольпоперинеолеваторопластики получены следующие данные: выздоровление установлено в 67,7% наблюдений. Отмечены следующие неудовлетворительные результаты операции: рубцовая деформация шейки матки (20,5%), выворот слизистой цервикального канала (8,6%), лейкоплакия (1,6%), атрезия цервикального канала (1,6%).
Высокая частота вышеописанных неблагоприятных результатов при операции Штурмдорфа в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой послужила обоснованием для разработки комплекса мероприятий по предоперационной подготовке, ведению послеоперационного периода при выполнении нового способа реконструктивно-пластической операции при доброкачественных заболеваниях рубцово - деформированной шейки матки.
Послеоперационное диспансерное наблюдение осуществляется соответственно общепринятым стандартам. Результаты хирургического лечения в основной группе оценивались через 3, 6, 12 месяцев. При осмотре шейка макроскопически здорова, цилиндрической формы, нормальной длины (2—3 см), наружный зев закрыт, цервикальный канал удерживает слизистую пробку. У 3 (5,1%) женщин имели неблагоприятные результаты: эрозированный эктроппон (2 женщины) и рубцовую деформацию наружного зева (1 женщина). При цитологи- ческом исследовании у 2 (3,4%) женщин — цилиндрический эпителий с признаками воспаления.
Таким образом, разработанный новый способ хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний рубцово-деформированной и элонгированной шейки матки, сочетающихся с несостоятельностью мышц тазового дна, позволяет сформировать макроскопически и кольпоскопически здоровую шейку матки и восстановить архитектонику влагалища и промежности, снизить неблагоприятные результаты хирургического лечения с 32,3 до 5,1%.
Список литературы
1. Бадретдинова Ф.Ф., Ганцев Ш.Х., Трубин В.Б. Вторичная профилактика рака шейки матки путем разработки и реализации системы оптимизации диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки. / Опухоли женской репродуктивной системы. 2012, №3-4. С. 133-138.
2. Буянова С.Н., Петрова В.Д., Шагинян Г.Г., Смольнова Т.Ю. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи/ Вестник Росс. ассоц. акуш.-гин. 1990 ,№ 3. С. 64 -66.
3. Заболевания шейки матки. Руководство (Ганцев Ш.Х. и другие); под редакцией Ш.Х Ганцева- М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 160 с.
4. Манухин И.Б., Мареев Е.В., Минкина Г.Н., Попков С.А. Хирургические методы в лечении патологии шейки матки на фоне ее деформации./ Вестник Росс. ассоц. акуш.- гин. 1995, №3. С. 8-15.
5. Трубина Т.Б., Глебова Н.Н., Трубин В.Б. Способ хирургического лечения опущения и неполного выпадения матки с элонгацией и доформацией шейки матки глубокими разрывами. Патент на изобретение RUS 2184503 10.11.1998
