Гипертоническую болезнь (ГБ) относят к болезням нарушенной нейро-гуморальной регуляции с преобладанием активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, исходный уровень активации и способность к изменению которых может существенно отличаться у каждого конкретного больного [2]. Более того регуляция осуществляется с участием очень многих регуляторных механизмов часто дублирующих друг друга (ангиотензин превращающий фермент и тканевые химазы, баро и хемо рецепторы и т.д.) [3,13].Особые проблемы возникают при сочетании ГБ с другими заболеваниями, которые сами могут влиять на вегетативную и стресс-лимитирующие системы, определяющие тяжесть и направленность всех органных изменений при ГБ [Шилкина Н.П., 2009].В указанном аспекте значим ревматоидный артрит (РА), являющийся хроническим деструктивным воспалительным заболеванием суставов с возможным вовлечением в процесс внутренних органов и негативным влиянием на состояние сердечно-сосудистой системы, качество и продолжительность жизни пациентов [Насонов Е.Л. и др., 2011].Высокая частота артериальной гипертензии (АГ) при РА требует проведения не только скрининга, но и тщательного контроля артериального давления (АД) с более низким порогом назначения гипотензивной терапии. Вместе с тем на сегодняшний день пока не проведено проспективных исследований и нет рекомендаций, которые позволят более точно определить особенности лечения ГБ и преимущества различных классов антигипертензивных препаратов (АГП) для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных РА. В настоящее время целью антигипертензивной терапии является максимальное уменьшение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, что предполагает не только снижение АД, но и коррекцию факторов риска (Рекомендации ВНОК, 2008 с добавками 2010). В указанном аспекте наименее изученным остается состояние системы микроциркуляции (МЦ) и особенностей динамики ее основных показателей на фоне антигипертензивной терапии. В показаниях к выбору антигипертензивного препарата на сегодняшний день не учитывают как исходного состояния сосудов микроциркуляторного русла, так и изменений в нем на фоне проводимой терапии.
Целью исследования явилась оценкавлияния амлодипина на параметры системы микроциркуляции убольных гипертонической болезнью II стадии и в условиях коморбидности с ревматоидным артритомв процессе длительной (6 месяцев) терапии.
Материалы и методы
После получения письменного информированного согласия: I группу составили 44 больных ГБ II стадии (24 женщины и 20 мужчин) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст больных составил 58,6±6,4 лет), без признаков РА или другой суставной патологии, требующей применения лекарственных препаратов;II группу составили - 23 больных ГБ II стадии, 1-2 степени в сочетании с РА (в стадии клинико-лабораторной ремиссии) (7 мужчин, 16 женщин) - с дебютом РА в возрасте 45-64 лет, стажем заболевания – более 7 лет (в среднем 7,1±2,3 года);III группа (сравнения) –составили 19 больных ГБ II стадии, 1-2 степени в сочетании с РА (в стадии клинико- лабораторного обострения) (6 мужчин, 13женщин).Средний возраст больных, давность ГБ, дебют и стажРА в данной группе пациентов были сопоставимы со II группой; IV- группа –(контрольная)- 56 практически здоровых лиц (32 мужчин, 24 женщин) (средний возраст 52,3±4,2), имеющих уровень АД < 140/90 мм. рт. ст., в отсутствии сосудистых заболеваний, отягощенной наследственности по ГБ, ИБС с концентрацией общего холестерина плазмы <5,2 ммоль/л. В соответствии с задачами исследования из группы практически здоровых лиц формировались выборки, сопоставимые по полу и возрасту, не получающие медикаментозную терапию. Давность ГБ у обследованных пациентовI, II и IIIгрупп колебалась от 3 до 14 лет (7,2±1,4). Диагноз ГБ выставлен в соответствии с классификации ВОЗ/МОАГ в модификации ВНОК 2010г., а у пациентовII и III групп был верифицирован до постановки диагноза РА. Диагноз хронической сердечной недостаточности верифицировался согласно рекомендациям Общества специалистов по изучению сердечной недостаточности (2013) с использованием шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю., 2000) [7]. Верификация диагноза РА, степени активности и рентгенологической стадии проводилась на основании диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (АРА) 1987 г. и классификации РА, утвержденной Пленумом Ассоциации ревматологов России (АРР) в 2007 г.), сопоставимые по полу и возрасту.
После скрининга всех пациентов, удовлетворяющим критериям включения, отобранным случайным методом, врачами поликлиники был назначен в виде монотерапииамлодипин (Нормодипин, GEDEON RICHTER Ltd.Венгрия) средняя доза 8,4±1,6.
Пациенты, включенные в исследование не принимали антигипертензивную терапию вообще или лечились нерегулярно, с последним приемом препаратов более 7-10 дней до начало исследования. Противовоспалительная базисная терапия, пациентам с РА подбиралась с учетом стадии, степени активности заболевания, индивидуальной переносимости в индивидуально подобранной дозировке в поликлинике по м/жительства. В исследование не включались пациенты, принимающие патогенетическую терапию менее трех месяцев. Исключением явились пациенты III группы (сравнения) которые не получали базисную терапию, основными причинами чего явились длительность верификации диагноза - 70,8%, отказ больных от лечения – 12,4% и в связи с неправильной оценкой состояния или отсутствием ревматологов в поликлиниках по месту жительства – 16,8%.В течение 6,5±3,8 лет пациенты III группы принимали различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (74% - диклофенак, 20% - кетопрофен, 6% - нимесулид), и до 82% пациентов принимали ГКС (преднизолон) в течение 3,2±1,9 лет, нерегулярно и без учета суммарной курсовой дозы препарата. Все пациенты II группы (100%) получали базисную терапию метотрексатом (МТ) в индивидуально подобранной дозировке (средняя доза 18,78±0,9мг/нед), 7 пациентов (30,4%) на период наблюдения принимали НПВП, назначался нимесулид (Нимесил, Гуидотти /Менарини, Италия) в режиме – по «требованию» с учетом суммарной курсовой дозы препарата (средняя доза 72,4±1,2 мг/сут.). При недостаточной эффективности МТ согласно рекомендациям АРР пациентам II группы дополнительно назначался глюкокортикоид (ГК) преднизолон (Преднизолон, Никомед Австрия ГмбХ)(IIП) - в индивидуально подобранных дозах (средняя доза 14,8±4,2 мг/сут.).
После проведенного обследования пациентам III группы была назначена адекватная противовоспалительная базисная терапия в поликлинике по м/жительства и как у пациентов II группы включала: МТв индивидуально подобранной дозировке (средняя доза 18,78±0,9мг/нед), НПВП, назначался нимесулид (Нимесил, Гуидотти /Менарини, Италия) в режиме – по «требованию» с учетом суммарной курсовой дозы(средняя доза 72,4±1,2 мг/сут.), и ГК преднизолон (средняя доза 16,8±5,1 мг/сут.).
Исходно и через 1, 3 и 6 месяцев монотерапииамлодипином пациентам были выполнены: бета-АРМ, суточное мониторирование АД (МН СДП 2, Россия) анализировались стандартные показатели [8]; эхокардиография (ЭХОКГ) аппаратом ALOKASSD 5500 с датчиком 3,25 МГц (Япония) в стандартных позициях [12], для определения структурного и функционального состояния миокарда. Бета-адренореактивность мембран эритроцитов оценивали биохимическим методом, основанным на факте торможения гемолиза эритроцитов, помещенных в гипоосмотическую среду, в присутствии β-адреноблокатора (набор « -АРМ» ООО «Агат-Мед», Москва), измеряемую в относительных единицах [10]. Эритроциты человека, помещенные в гипоосмотическую среду, подвергаются гемолизу, степень которого определяют по величине оптической плотности надосадочной жидкости при 540 нм (контроль). В опытную пробу с аналогичным раствором гипоосмотического буфера добавляют раствор β-адреноблокатора, который связывается с β-рецепторами клеточной мембраны, снижая степень гемолиза. Величину оптической плотности надосадочной жидкости опытной пробы при 540 нм выражают в процентах от величины оптической плотности контрольной пробы, и единицы процентов принимают за условные единицы β-АРМ (усл.ед.) За нормальные параметры принимали значения практически здоровых лиц (β-АРМ в пределах 2,0-16,0 ед.) [11].Для оценки состояния регуляторно-адаптивного. Изменения параметров микроциркуляции регистрировали на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия), датчик располагался в области задней (наружной) поверхности левого предплечья в точке, находящейся выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей на 3-4 см по срединной линии. Хотя некоторые авторы при сердечно- сосудистой патологии считают целесообразным исследование микроциркуляции методом ЛДФ на дорсальной и волярной поверхности дистальных фаланг пальцев кисти, область предплечья кажется нам наиболее предпочтительной, исходя из следующих соображений:
а) эта область является зоной сердца Захарьина – Геда;
б) здесь много «нутритивных» микрососудов и мало артериоловенулярных анастомозов;

 в) кровоток на данном участке менее подвержен внешним воздействиям.

В исследовании учитывались данные исходной записи ЛДФ - граммы, показатели окклюзионной пробы (ОП) и результаты амплитудно-частотного спектра (АЧС). За 2 часа до исследования исключался приѐм больным пищи и жидкости. В течение 15–20 мин., проводилась адаптация пациента к условиям помещения. Исходная запись ЛДФ – граммы осуществлялась в положении пациента лѐжа на спине, руки вытянуты параллельно туловищу, при отсутствии внешних воздействий. Датчик вплотную прилегал к кожным покровам, однако при этом исключались сдавление им окружающих тканей, а также излишняя подвижность датчика. Температура в помещении при проведении измерений варьировала в пределах 21-24 градусов. Запись ЛДФ-граммы проводилась 15 минут. Исходная ЛДФ-грамма подвергалась компьютерной обработке, в ходе которой вычислялся средний показатель микроциркуляции (ПМ) за 8 мин. его среднеквадратическое отклонение (СКО или σ) и коэффициент вариации (Кv). В норме у лиц, не имеющих микроциркуляторных нарушений, он колеблется в пределах 4,5-6 пер.ед. Далее оценивали максимальные частоты (Fmax) и соответствующие им максимальные амплитуды (А max), соотнесѐнные к средней величине (А max•100%/М) в диапазоне α-, β-, и γ ритмов, медленных (LF) колебаний – связаных с работой вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене резистивных сосудов) и относящихся к механизму активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции со стороны путей притока крови; пульсовых (CF) колебаний – обусловленных изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического давления; быстрых колебаний (HF)

– обусловленных распространением в микрососуды со стороны путей оттока крови волн перепадов давления в венозной части кровеносного русла. Проводили анализ некоторых производных показателей вазомоторной активности, равной произведению максимальной частоты вазомоции на еѐ амплитуду при данной частоте (ALF/ПМ), а также характера изменения внутрисосудистого сопротивления, сосудистого тонуса (СКО/АLF)[5].В исследование не включали больных: не достигших целевого уровня АД, с острыми формами ИБС, симптоматической артериальной гипертонией, диагностированными нарушениями ритма и проводимости, перенесенными или имеющимися нарушениями мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки), наличием сахарного диабета 1 и 2 типов, ХСН выше I стадии II функционального класса, ревматическими или другими воспалительными заболеваниями любых органов, состояний эмоциональных и физических перегрузок, гематологических, онкологических заболеваний, принимающих психотропные или вегетокоррегирующие препараты, наличие любых данных (клинических, лабораторных инструментальных), подтверждающих присутствие у больных РА любых инфекций, онкологических заболеваний, острого или хронического гепатита, алкогольного поражения печени, выявление туберкулеза, аллергических реакций. Из исследования исключались также больные РА с сопутствующим нарушением функции почек, печени, амилоидозом, гломерулонефритом.

Статистическую обработку полученных данных выполняли на персональном компьютере Intel Celeron- 1800 с использованием пакета статистических программ (Statistica 6.0) с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatsoftInc., USA). Инструментальные исследования проводили методом вариационной статистики с использованием параметрических методов, данные представлены в виде M±SD, для оценки статистически значимых различий между независимыми группами использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни. Определяли значения среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). Для определения достоверности межгрупповых различий применяли критерий t Стьюдента с поправкой Бонферонни и критерий Манна-Уитни; для сравнения парных (сопряженных) выборок использовали критерий Вилкоксона. Достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждения
Амлодипин выбраны в качестве препарата наблюдения в связи с хорошо изученным антигипертензивным, гемодинамическим влияниями, высокой частотой применения в широкой клинической практике и как препарат включенный в рекомендации по лечению ГБ в качестве средства первого ряда. В критерии включения входила адекватная реакция на монотерапию, поэтому мы анализировали изменения всех исследуемых показателей у пациентов, достигающих целевые значения АД в течение первых 3-х месяцев лечения. Так, в группах, принимающих амлодипин, отмечена положительная динамика АД в пределах первого месяца, которая еще более нарастала к третьему месяцу лечения и сохранялась до окончания наблюдения (таблица 1). Причем выраженные изменения касались уменьшения индекса нагрузки временем с повышенным САД и ДАД в ночное и дневное время. Длительная 6 месячная терапия сопровождалась достоверным снижением уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) давления начиная с первого месяца терапии, значения которых достигали целевых цифр и были достоверны к третьему месяцу, сохраняясь до конца исследования, коррекцией суточного профиля АД. Так в 1-ой, 2-й и 3-й группах на фоне терапии амлодипином САД снизилась на 19,8%, 19,0% и 17,6% соответственно; ДАД на 14,6%, 14,1% и 13,2% соответственно (Табл. 1). Целевой уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст. был, достигнут к 6 месяцу лечения у 82% больных 1-ой группы, 80% 2-ой и 65% 3-й группы.
Изменения АД под влиянием антигипертензивной терапии амлодипином в целом по группам у обследованных пациентов были сопоставимы с известными литературными данными [4].
                                                                                                                             Таблица 1

Динамика артериального давления у больных I, IIи III групп включенных в исследования на фоне монотерапииамлодипином

Показатели	I группа (n=44)		=23)                            III группа		(n=19)
	исходно	6 мес	исходно                    6 мес                исходно			6 мес
СрСАД мм рт ст СрДАД мм рт ст	162,4 6,1 91,6 8,8	130,1 5,3 78,2 3,1	162,2 6,0          130,4 5,7           162,3 6,7 91,3 8,4            78,6 3,3             91,5 8,1			133,6 5,4 79,2 3,4
САДдн мм рт ст ДАДдн мм рт ст	160,1 6,4 90,2 7,4	126,1 3,0 82,2 4,3	161,4 6,7          127,2 3,1           162,7 6,8 91,3 7,2            81,6 4,5             91,3 7,2			129,8 3,1 81,6 4,5
САД н мм рт ст ДАДн мм рт ст	140,7 7,1 88,0 8,2	120,1 6,7 70,1 5,3	141,5 7,3          121,3 6,4           141,8 7,4 89,3 8,1            70,8 5,1             89,5 8,3			123,8 6,3 71,8, 5,3
ИВСАДдн % ИВДАДдн %	83,4 6,1 57,5 8,1	58,1 3,7 32,3 3,0	82,6 6,3            58,7 57,1 8,3            32,6	3,2              80,6 5,4 3,4              57,6 6,2		60,8 5,3 35,4 4,7
ИВСАДн % ИВДАДн %	83,2 8,4 60,0 5,4	46,1 5,4 32,2 3,4	83,5 8,2            47,5 62,1 5,3            33,6	5,3              82,7 6,4 3,7              57,3 8,2		58,9 3,5 32,8 3,3
ЧСС уд/мин	80,2 5,1	76,3 8,1	80,2 5,1            76,4	8,2              80,4 5,3		76,5 8,1

Примечание: СрСАД средние значения суточного САД и ДАД соответственно; САДдн и ДАДдн соответственно среднедневные колебания САД и ДАД, ИВСАД и ИВДАД индекс вариабельности САД и ДАД днем (дн) и ночью (н);

Данные изменения были максимально выражены в I и II группах и менее выражены в III группе, вероятно, это связано сгиперсимпатикотонии на фоне еще сохраняющейся активностью процесса у пациентов данной группы. Через 6 месяцев проводимой АГТ в I и II группах полностью исчезли больные с профилем
«nightpicker», а в III группе с профилем «overdipper», уменьшилось количество «nondipper» (в I группе САД на 23,9% и ДАД на 19,4%; во IIгруппе САД на 20,7% и ДАД на 19,5%; в III группе САД на 21,1% и ДАД на 25,1%) и увечилось количество больных «dipper» (в I группе САД на 24,6% и ДАД на 21,7%; во II группе САД на 23,2% и ДАД на 23,1%; в III группе САД на 23,1% и ДАД на 27%). Результаты в I и II групп были сопоставимы. При анализе морфометрических параметров у пациентов IIIIII групп обращает на себя внимание (Табл.1) некоторое урежение ритма сердца на фоне приема амлодипином на 4,4%, 4,8%, 4,9% соответственно, что подтверждает предшествующие работы.
                                                                                                                            Таблица 2 

Изменения основных морфометрических показателей внутрисердечной гемодинамики при длительной монотерапии амлодипиному больных I, IIи III групп.

Показатель	I группа (n=44)		II группа (n=23)		III группа (n=19)
	исходно	6 мес	исходно	6 мес	исходно	6 мес
ЧСС уд/мин	71,2 4,3	74,5 3,0	70,9 4,5	74,6 3,2	73,2 6,2	76,9 3,4
КДР, см	53,4 3,2	49,4 5,3	53,1 3,4	50,1 4,7	54,8 3,6	51,4 5,7
КСР, мм	42,1 2,2	40,5 5,1	42,5 2,2	40,5 5,3	43,1 2,1	41,4 5,7
ФВ, %	67,0 2,7	67,8 2,4	65,1 2,3	65,8 2,0	64,1 2,7	64,5 3,2
ИММЛЖ, г/м2	122,3 18,0	119,0 11,2	122,9 11,3	120,4 9,4	123,4 14,3	121,0 11,2
ТЗСЛЖ, мм	11,2 1,7	10,6 0,7	11,5 1,9	11,1 0,7	11,2 1,3	10,9 0,7
ТМЖП, мм	10,4 0,4	10,0 1,5	10,6 0,7	10,2 1,3	10,8 0,5	10,5 1,8
Е/А	0,84 0,005	0,92  0,07	0,80 0,005	0,87 0,06	0,81 0,005	0,86 0,07

Примечание: ЧСС- частота сердечных сокращений, КДР- конечный диастолический размер, КСР- конечный систолический размер, ТМЖП- толщина межжелудочковой перегородки, ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка, ФВ- фракция выброса, Е/А- отношение пика Е к пику А.

В отношении динамики фракции выброса. по данным ЭХОКГ к 6 месяцу наблюдения, отмечено некоторое увеличивались: фракция выброса (ФВ) (на 1,2%, на 1,1% и 1,0% соответственно), но несмотря на некоторые цифровые колебания значений этого показателя, как до лечения, так и в процессе него оставались в пределах нормальных значений, так как в исследование включались пациенты без систолической дисфункции (Табл.2). Остальные изменения по результатам ЭХОКС аналогичны известным литературным данным. Так отмечено улучшение диастолической дисфункции левого желудочка, что выражалось в увеличении соотношения пикового кровотока в период раннего наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия (Е/А) (на 8,7%, 8,1% и 5,8% соответственно) и уменьшении время изоволюметрического расслабления. Снижение ИММЛЖ(на 2,7%, 2,1% и 1,9% соответственно) за счет уменьшение толщины ЗСЛЖ (на 5,3%, 4,4% и 2,7% соответственно) и МЖП 3,9%, 3,7% и 2,8% соответственно) (Табл.2)[9].
К 6 месяцу наблюдения у пациентов I, II и III групп отмечалось нарастание значений показателя β- адренореактивности на 7,2%, 4,9% и 8,2% соответственно, что свидетельствует о увеличении симпатической составляющей вегетативного статуса (Табл.3).
                                                                                                                           Таблица 3

 Изменение частоты и спектра микроциркуляторных типов у больных I,IIи IIIгрупп на фоне длительной терапии.

Показатели	Время наблюдения	Практически Здоровые n = 56	Амлодипин
			I группа (n = 44)	II группа (n = 23)	III группа (n = 19)
НЦТ % (n )	исх	75,0%	40,9% (18)	39,1% (9)	31,5% (6)
	3 мес		38,7 %(17)	34,8% (8)	26,3%(5)
	6 мес		45,5% (20)	43,4% (10)	36,8 % (7)
Спастический % (n)	исх	17,6%	40,9% (18)	34,8% (8)	42,1% (8)
	3 мес		45,5% (20)	47,8% (11)	61,1% (11)
	6 мес		43,2% (19)	39,1% (9)	52,6 % (10)
Стазический % (n)	исх	7,4%	18,2% (8)	26,1% (6)	21,1% (4)
	3 мес		15,9% (7)	17,4% (4)	15,8% (3)
	6 мес		11,4% (5)	17,4% (4)	10,5% (2)
Застойный % (n)	исх	-			5,3% (1)
	3 мес				-
	6 мес				-
Бета-АРМ	исх	8,1 0,5	52,8±3,5	61,8±3,1	70,2±3,1
	3 мес		55,1±4,2	62,3±4,4	71,4±4,1
	6 мес		56,9±4,0*	66,5±4,2*	76,5±4,2*

На фоне монотерапииамлодипином к 6 месяцу отмечено (таблица 3) перераспределение частоты выявления типов МЦР в сторону увеличение нормоциркуляторного типа на 10,1%, 9,2%, 8,0% и менее тяжелого спастического типов на 5,3%, 9,9%, 10,9% на фоне уменьшения количества больных с наиболее тяжелым – стазическим типом на 37,4%, 50,0%, 50,4%, а у пациентов III группы на фоне АГТ полностью исчезли пациенты с застойным типом МЦР.
                                                                                                                            Таблица 4

 Влияние антигипертензивной терапии амлодипином на основные показатели системы микроциркуляции у больных I,IIиIII групп

Показатели (Значения практически здоровых)	Амлодипин
	I группа (n = 44)		II группа (n = 23)		III группа (n = 19)
	исходно	6мес	исходно	6мес	исходно	6мес
ПМ (4,6±0,6)	3,64±0,3	3,82±0,2	3,61±0,5	3,78±0,6	3,57±0,3	3,71±0,4
СКО (0,73±0,02)	0,30±0,04	0,45±0,03	0,33±0,02	0,48±0,06	0,30±0,07	0,41±0,03

KV (16,5±1,4)	8,2±0,02	11,8±0,3	9.1±0,03	12.6±0,6	8.4±0,02	10.9±0,3
НТ СКО/ALF (0,74±0,4)	0,72±0,01	0,70±0,04	0,73±0,02	0,71±0,05	0,77±0,06	0,76±0,07
ВА (24,4 1,7)	6,15±0,4	6,6±0,8	6,11±0,5	6,27±0,3	6,00±0,3	6,09±0,5
Aα/3 СКО (0,45±0,04)	8,7±1,2	3,8±0,4*	8,9±1,4	6,4±0,3*	9,3±1,3	7,8±0,5*
AHF / ALF (28,2 0,06)	9,4±0,3	4,5±0,2*	9,6±0,5	4,7±0,1*	9,8±0,2	4,6±0,6*

Примечание: здесь и далее знаком * отмечены достоверные изменения в сравнении с исходными данными; ИМТ – индекс массы тела, ПМ – показатель микроциркуляции; СКО - среднее квадратическое отклонение ПМ; KV - коэффициент вариации; НТ - нейрогенный тонус стенки микрососудов, AHF/ALF – индекс вегетативной регуляции.

Динамические изменения цифровых значений основных показателей, характеризующих функционирование системы микроциркуляции у больных I, II и III групп на фоне длительной моно терапии представлены в таблице 4, обращает на себя внимание продолжающееся динамическое изменение основных показателей к 6 месяцу, которые не всегда однонаправлены с изменениями первых трех месяцев. Монотерапия амлодипиному пациентов I, II и III групп сопровождалась достоверным увеличением ПМ на4,7%, 4,5%, 3,8% и улучшением колебательного контура с увеличением СКО на 33,3%, 31,3%, 26,8%,Kv на 30,5%, 27,8%, 21,1%и снижением ИЭМ на 22,8%, и активности эндотелиального компонента в 2,4, во всех группах к 6 месяцу проведения АГТ (Табл.4). Нейрогенный тонус достоверно не изменялся, а вазомоторная активность несколько уменьшалась у пациентов III группы (Табл.4). При этом показатель активности эндотелиального звена снижалась на фоне терапии на 59,8%, 39,3% и 16,2% соответственно. Так же отмечено уменьшение значений ИВР на 57,4%, 35,4% и 18,4% соответственно (Табл.4).Таким образом, на уровне периферического звена кровообращения антигипертензивная терапия вызывает динамические изменения, которые стабилизируются только к 6 месяцу. Монотерапия амлодипином вызывает неоднозначные изменения в течение первых 3х месяцев, направленность которых сохраняется к 6 месяцу, но выраженность сдвигов увеличивается. Мы склонны объяснить неоднозначные по степени выраженности и направленности изменения каждого конкретного показателя различиями в исходном типе МЦР, наличием ожирения и половыми различиями, а также разными темпами изменения каждого показателя у отдельных пациентов, что в целом нивелирует, в некоторой мере, изменения микроциркуляторных показателей при динамическом наблюдении. Поэтому мы так же проанализировали влияние проводимой терапии на МЦР в зависимости от исходного типа МЦР (Табл.5). Полученные данные свидетельствуют о коррегирующем влиянии проводимой терапии амлодипином с уменьшением активности эндотелиальных показателей, амплитуды низкочастотных колебаний кровотока, миогенного тонуса и коррекции нейрогенных нарушений. Т.е. в большей мере изменениям подвергаются активные механизмы регуляции периферического кровотока. Наиболее выраженные изменения проявляются у пациентов с нормоциркуляторным типом МЦР, отмечено некоторое усиление активности низкоамплитудных колебаний, что может свидетельствовать об усилении симпатических влияний. В целом, отмечено недостаточное для достижения показателей здоровых лиц изменение на уровне МЦР под влиянием терапии адекватно снижающей АД. Для уточнения характера изменений на уровне микроциркуляции, безусловно, необходимо исследование с учетом пола, типа МЦР, массы тела, что нам не удалось выполнить в связи с ограниченным количеством включенных в исследование пациентов.
                                                                                                                             Таблица 5

Влияние амлодипина на показатели микроциркуляции в зависимости от исходного типа микроциркуляторного русла у пациентов I, II и III групп

Показатели	I группа(n =44)				II группа(n = 23)			III группа(n = 19)
	исходные		3 мес	6 мес	исходные	3 мес	6 мес	исходные	3 мес	6 мес
МЦР тип	Нормоциркуляторный n = 19				Нормоциркуляторный n = 9			Нормоциркуляторный n = 6
ПМ перф.ед	4,41 0,3	3,69 0,2*		3,9 0,4*	4,37 0,6	3,65 0,1*	3,74 0,3*	4,32 0,4	3,6 0,3*		3,68 0,2*
СКО перф.ед	0,57 0,03	0,29 0,02*		0,26 0,04*	0,54 0,04	0,26 0,03*	0,24 0,01*	0,51 0,02	0,22 0,04*		0,20 0,05*
KV %	12,9 1,4	7,8 0,6*		6,7 0,5*	12,4 1,3	7,1 0,6*	6,4 0,4*	11,8 1,4	6,1 0,5*		5,4 0,3*
НТ усл.едσ/ALF	5,2 0,7	2,9 0,4*		2,2 0,7*#	5,31 0,4	3,1 0,5*	2,4 0,5*#	5,34 0,6	3,3 0,2*		2,6 0,5*#
Aα /3СКО перф.ед	75,4 12,0	68,5 8,3		56,6 9,4*	75,6 11,4	69,0 7,2	56,9 8,3*	75,9 11,2	69,2 7,3		57,4 4,2*
МА усл.едALF/ПM	9,7 3,8	16,5 4,7*		18,6 2,9*	9,4 3,1	16,0 3,8*	17,4 4,1*	9,1 3,2	15,6 4,7*		16,8 2,3*
AHF/ALF	0,39 0,07	0,42 0,05		0,30 0,04*	0,41 0,03	0,44 0,02	0,32 0,05*	0,43 0,06	0,46 0,02		0,35 0,07*
	Спастический n = 18				Спастический n = 9			Спастический n = 7
ПМ перф.ед	3,62 0,3	3,85 0,1		3,6 0,2	3,61 0,3	3,83 0,5	3,5 0,1	3,57 0,4	3,80 0,3		3,4 0,2
СКО перф.ед	0,74 0,04	0,26 0,02*		0,41 0,03#	0,71 0,01	0,24 0,05*	0,40 0,02#	0,68 0,07	0,20 0,06*		0,39 0,04#
KV %	20,4 1,3	6,8 0,5*		11,4 1,2*#	19,7 1,2	6,3 0,3*	11,4 1,7*#	19,1 1,3	5,3 0,4*		11,5 1,2*#
НТ усл.ед (СКО/ALF)	5,13 0,4	2,6 0,2 *		1,24 0,5*	5,17 0,3	3,1 0,2*	1,38 0,4*	5,21 0,5	3,32 0,1*		1,39 0,5*
Aα /3 СКО перф.ед	82,1 10,2	75,9 7,6		63,8 4,9	83,0 9,2	76,4 7,4	64,2 3,5	83,4 9,2	76,8 5,3		64,5 4,7
МА усл.едALF/ПM	9,3 2,4	15,9 1,6		14,8 1,4	9,1 4,0	15,1 1,2	14,7 2,3	8,9 3,1	14,9 1,2		14,2 2,4
AHF/ALF	0,45 0,02	0,39 0,06		0,21 0,03	0,47 0,02	0,41 0,03	0,23 0,05	0,49 0,04	0,43 0,05		0,26 0,01
	Стазический n = 7				Стазический n = 5			Стазический n = 6
ПМ перф.ед	3,61 0,2	3,73 0,6		3,4 0,5	3,57 0,3	3,41 0,4	3,38 0,2	3,53 0,2	3,38 0,1		3,24 0,6
СКО перф.ед	0,24 0,03	0,37 0,002		0,31 0,05*	0,21 0,05	0,34 0,02*	0,30 0,007	0,19 0,06	0,31 0,004		0,27 0,03*
KV %	6,7 0,4	9,9 0,1		9,1 1,3	5,9 0,6	9,9 1,5	8,9 0,3	5,4 0,4	9,2 0,2		8,4 1,0
НТ усл.ед СКО/ALF	0,54 0,06	0,30 0,04		0,22 0,02*	0,57 0,05	0,32 0,07	0,25 0,03*	0,60 0,05	0,35 0,04		0,27 0,06*
Aα /3 СКО перф.ед	76,5 18,4	103,4 16,3		85,7 11,5	76,9 18,4	104,5 17,1	86,3 12,1	77,1 11,3	105,0 14,7		86,8 12,3
МА усл.едALF/ПM	15,4 1,7	17,0 1,4		17,5 1,3	15,1 1,2	16,8 1,4	17,1 1,1	15,1 1,7	16,2 1,4		16,8 1,6
AHF/ALF	0,65 0,02	0,42 0,04		0,25 0,006**	0,68 0,03	0,43 0,07	0,27 0,005**	0,7 2 0,04	0,45 0,08		0,29 0,001**
								Застойный n = 1

Заключение
Полученные данные длительной монотерапии амлодипином (6 месяцев), продемонстрировали у пациентов всех групп безопасность и эффективность в качестве монотерапии. Наличие нежелательных побочных явлений, что потребовало бы снижения дозы или отмены препарата в нашем наблюдении не выявлено. Анализ полученных результатов СМАД установил наличие нарушений суточного профиля АД во всех группах. На фоне проведенной терапии во всех группах полностью исчезли больные с профилем «nightpicker», а у пациентов III группы «overdipper» и увечилось количество больных «dipper» Исходный нормальный двухфазный суточный ритм АД не был изменен приемом амлодипина, что свидетельствует в пользу физиологического действия препарата. У пациентов III группы по данным СМАД, снижение уровня АД происходило более медленно только к 3-ей недели терапии, что потребовало у 24% больных увеличение средней дозы амлодипина до 9,8±0,2 мг/сут, у пациентов Iи II групп снижение уровня АД отмечено уже в течение первой недели с начало терапии. Вероятно, это связано с наличием гиперсимпатикотонии на фоне еще сохраняющейся активностью процесса у пациентов данной группы. Морфометрические исследования по данным ЭХОКС показали, что преобладающим типом ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов I группы доминировал концентрический тип гипертрофия ЛЖ (87%), а у 13,0% — концентрическое ремоделирование. Пациенты II и III групп в нашем исследовании представлены всеми типами ремоделирования ЛЖ с доминированием концентрической гипертрофия 46,3% и 47,8%, у 17,2% и 19,6% встречалась эксцентрическая гипертрофия и 36,5%, 32,6% — концентрическое ремоделирование, что не согласуется с литературными данными [6].Ряд авторов придерживается мнения, что развитие гипертрофии ЛЖ при РА обусловлено не только наличием АГ, но также тесно связано с метаболическими (гиперлипидемия, абдоминальное ожирение) и гормональными (менопауза) нарушениями, возникающими в условиях хронического аутоиммунного воспаления при РА. [1].Уменьшение показателей толщины ЗСЛЖ и МЖП, оказались более выраженными у пациентов I и II групп, а у пациентов III группы они изменялись в меньшей степени, вероятно это связано с более медленным снижением уровня АД, что повлекло за собой несколько отсроченный эффект ремоделирования ГЛЖ. На фоне терапии амлодипином у пациентов всех групп к 6 месяцу наблюдения, достоверно улучшалась диастолическая функция сердца, что выражалось в увеличении соотношения пикового кровотока в период раннего наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия, снижению времени изоволюметрического расслабления. На фоне длительной монотерапиии отмечено некоторое нарастание количества β-адренорецепторов, в большей степени у пациентов III группы что свидетельствует об усилении симпатической активности вегетативной нервной системы у этих больных. По результатам ЛДФ к 6 месяцу наблюдения на фоне монотерапии амлодипином I и II групп отмечен больший процент увеличение с НЦТ и спастическим типами МЦ и больший процент уменьшения застойного типа МЦ по сравнению с пациентами III группы. Т.е. мы отметили сопоставимое по направленности изменение частоты типов (в сторону увеличения НЦТ) у всех больных получающих АГТ, но ни в одном случае показатели здоровых лиц не были достигнуты Монотерапия изучаемого АГП приводит к перераспределению в сторону более физиологических микроциркуляторных типов, однако полной коррекции нарушений периферического кровотока установить не удалось.
Таким образом, направленность и степень выраженности изменений зависит от исходного микроциркуляторного типа, наличия ожирения и у пациентов III группы сопутствующей патологии – РА в стадии клинико-лабораторного обострения.

Список литературы

1. Аршин Е.В., Туев А.В., Щѐкотов В.В. Ремоделирование и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с артериальной гипертонией и ревматоидным артритом. // Российский кардиологический журнал. – 2005. – №3.-С.32-38.
2. Ахадов Ш.В., Рузбанова Г.Р., Молчанова Г.С. и др. Изменения активности ренин-ангиотензин- альдостероновой и симпатоадреналовой систем при прогрессировании артериальной гипертензии // Кардиоваск. тер.профилактика.-2010.-Т.9,№2.-С.10-15.
3. БойцовС.А.Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии //Артериальная гипертензия.- 2004.-Т.6, N5.- С.9-11.
4. Галявич А.С. Антагонисты кальция при лечении артериальной гипертонии // Руководство по артериальной гипертонии /.Под ред. Чазова Е.И.-М.: Медиа Медика, 2005.- С. 634–643
5. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Бранько В.В., Самойленко В.В. Микроциркуляция в кардиологии. Москва: Визарт. – 2004. -136с.
6. Мясоедова Е.Е., Мясоедова С.Е., Омельяненко М.Г. и др. Структурно-функциональные особенности миокарда левого желудочка и эндотелиальная дисфункция при ревматоидном артрите в зависимости от наличия артериальной гипертонии//Научно-практ.ревматология.-2007.-№3.-С.15-20
7. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр)//Сердечная неостаточность.-2006.- Т.8,№2.- С.1 – 35
8. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления (по материалам методических рекомендаций ESH 2003) // Функциональная диагностика.-2004.- №4.-С.29-44
9. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием антигипертензивной терапии // Кардиология. – 1998. – № 5. – С. 80-85
10. Стрюк Р.И., Длусская И.Г. Метод оценки адренореактивности организма по величине бета-адренорецепции клеточных мембран. Методические рекомендации. Москва, 2000. - 11с
11. Стрюк Р.И., Длусская И.Г. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система. Москва. Медицина. - 2003. - 158с
12. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.-М.: Практика, 2005.-С.344-345
13. Шляхто Е.В. Патогенез гипертонической болезни // Руководство по артериальной гипертонии под ред. Е.И. Чазова.-М.:Медиа Медика, 2005.-Гл. 1.-С.41-60.