АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ДИСПЛАСТИКОЗАВИСИМОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, ОСЛОЖНЁННЫЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА И ДИСРИТМИЯМИ

Актуальность 

Наличие аритмического синдрома у пациентов с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) является научно доказанным фактом [4,6,7,10,11]. Атрофический гастрит, по мнению многих исследователей, является проявлением диспластикозависимой патологии [1,3,5,6,8,10,11]. Патофизиологической основой для реализации аритмического синдрома у пациентов с синдромом НДСТ является взаимосвязь атрофического гастрита с вегетативной дисфункцией. Исходя из доказанной причинно-следственной связи нарушений вегетативного гомеостаза и синдрома НДСТ [4], можно ожидать, что имеющийся дисбаланс вегетативной нервной системы проявит себя в ухудшении функции работы органов пищеварения. При этом остаётся невыясненным клиническое значение ассоциированности синдрома НДСТ с атрофическим гастритом, как основы для патологических механизмов реализации дисритмий. Можно предположить, что дисплазия органов пищеварения, в том числе и атрофический гастрит, может определять формирование и прогрессирование дисфункции проводящей системы сердца и дисритмий. В связи, с чем актуально изучение состояния вегетативной нервной системы у пациентов с атрофическим гастритом, ассоциированы с синдромом НДСТ.

Цель исследования
Оценить состояние проводящей системы сердца и проанализировать структуру дисритмий у пациентов с атрофическим гастритом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани.
Материалы и методы
Для выполнения поставленной цели в группу исследования (1гр.), сформированную в процессе консультативного приёма, были включены 63 пациента (32 м., и 31 ж, ср. возр. 41,7 + 5,94), с эндоскопическим и ХМ-ЭКГ исследованием и фенотипическими и/или висцеральными признаками ДСТ. Критериями включения в группу исследования были: атрофический гастрит, установленный диагноз синдрома НДСТ, аритмические, болевые и гастродуоденальные жалобы. Критерии исключения: синдром дифференцированной дисплазии соединительной ткани, сердечно-сосудистые заболевания. В качестве группы сравнения (2 гр.) были выбраны 40 пациентов (21 м. и 19 ж., ср. возр 36 + 7,9 года) с критериями включения, но без синдрома НДСТ, с эндоскопическим, ХМ-ЭКГ исследованием.
ФГДС с биопсией, по стандартной методике выполнялась на аппарате OLIMPUS. Гистологический материал брался в количестве 4-5 кусков: 2 из антрального отдела желудка 1- из средней и 1- из верхней трети желудка. Фиксация материала проводилась в 10% формалине. После фиксации материал заливался в парафин. В качестве морфологической стандартизации для выявления хеликобактерной инфекции использовалась окраска азур-эозином по Романовскому - Гимзе, для обзорной окраски и определения степени воспалительного процесса и его активности использовалась окраска гематоксилин-эозин, окраска пикрофуксином по Ван-Гизону использовалась для выявления соединительной ткани. Морфологическая оценка слизистой желудка проводилась по трем критериям воспаление слизистой, активность воспалительного процесса и степень обсеменения H.pylori. К общепринятым проявлениям патологического процесса в слизистой оболочки желудка (СОЖ) в исследуемых группах относились: мелкие, неравномерно или редко расположенные желудочные ямки, уменьшение толщины СОЖ и выраженная мозаичность структурно-функционального состояния желудочных желез, характеризующаяся формированием нескольких тенденций – к мукоидизации и кистозной трансформации, а также к кишечной метаплазии и дисплазии железистого эпителия, ассоциирующейся с нарастающей перигландулярной лимфоидной инфильтрацией и формированием лимфоидных фолликулов на фоне разной степени выраженности склеротических изменений в собственной пластинке [2,3,9].
К специфическим признакам СОЖ при атрофическом гастрите, ассоциированным с синдромом НДСТ относится высокая частота мукоидизации желез по малой кривизне и их кистозная трансформация, ассоциирующиеся с уменьшением количества париетальных клеток как отражением формирования функциональной атрофии железистого компартмента, а также значительная плотность сосудов, формирующая в сочетании с кистозными изменениями в собственной пластинке зрительный феномен ее «перфорированности» [2,3,9].
ХМ-ЭКГ осуществляли с помощью системы ИН-КАРТ-4000. Обследование проводилось в течение 24 часов по стандартной методике.
Методы статистического анализа
Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты математической обработке на персональном компьютере Pentium IV 1200MHz с использованием программы Excel 2007. Рассчитывались общепринятые статистические показатели, средняя арифметическая (М), среднеквадратичное отклонение (б), средняя ошибка средней арифметической (m), доверительные интервалы. Для установление достоверности различий использовали критерий Стьюдента при уровне значимости различий р<0,05 и p<0,01.
Результаты исследований и их обсуждение
Диагноз синдрома НДСТ у пациентов 1 гр. и 2 гр. установлен по результатам фенотипирования с использованием шкалы M.J.Glesby (1989), включающей шестнадцать признаков-фенов.
Фенотипические признаки согласно шкале M.J.Glesby (1989) показали высокую выявляемость в 1 гр. по сравнению со 2 гр. Всего у пациентов в 1 гр. выявлено 305 признаков-фенов, что составляет 4,84 на каждого пациента и позволяет установить синдром НДСТ с высокой степенью точности. Согласно Национальным российским рекомендациям «Наследственные нарушения соединительной ткани», разработанных комитетом экспертов и рабочей группой во главе с проф. Э.В. Земцовским (2009г) диагноз устанавливался при наличии 3 - 6 признаков, таким образом, подтверждается высокая достоверность выявляемости признаков-фенов в нашем исследовании у пациентов 1 гр. Во 2гр. у 18 человек не было выявлено признаков синдрома НДСТ, у 22 человек был выявлен 1 признак-фен, что составило по 0,55 на каждого пациента и в целом соответствует частоте встречаемости в популяции и позволяет исключить синдром НДСТ.
Наиболее часто в группе исследования отмечен сколиоз 97% и 58,7% астенический тип конституции, потеря нормальной осанки отмечена у 39,6% пациентов. Миопия встречалась у 55%. Плоскостопие, аркавидное нёбо, гипермобильного синдрома суставов, множественные пигментные пятна, повышенная растяжимость кожи зафиксированы у трети обследованных, у каждого пятого определялась прямая спина. С меньшей частотой были выявлены + с-м запястья и + с-м большого пальца соответственно 19% и 24%. Множественные пигментные пятна определялись у 8% и у 3% воронкообразная деформация грудной клетки.
В группе сравнения чаще встречалась астеническая конституция – у трети пациентов, у каждого пятого выявлена потеря нормальной осанки (сутулость). Сколиоз и миопия в равном числе случаев у 7,5% пациентов, что соответствует частоте встречаемости в популяции.
Результаты изучения патологического процесса в СОЖ у пациентов группы исследования и группы сравнения представлены в Таблице 1 и Таблице 2.
Таблица 1
Таб.1.Частота общепринятых структурных проявлений патологического процесса в СОЖ при атрофическом гастрите без синдрома НДСТ.

Самым частым общепринятым проявлением патологического процесса СОЖ зафиксирована выраженная мозаичность структурно-функционального состояния желудочных желёз в 1гр. у 81% и во 2гр. у 77,5% без достоверной разницы. В группе исследования кистозная трансформация встречалась у 67% пациентов, тенденции к мукоидизации желудочных желёз и дисплазия железистого эпителия в равном числе случаев у 46% пациентов, что чаще, чем в группе сравнения, так как данные проявления следует считать признаками синдрома НДСТ [8,10]. У каждого третьего пациента, как в 1гр. так и во 2гр. встречалось уменьшение толщины СОЖ. Кишечная метаплазия во 2 гр. у 17,5% и достоверно реже у 5% пациентов 1 гр. Таким образом, у пациентов с атрофическим гастритом в 1гр. и 2гр. одинаково часто встречались общепринятые признаки атрофического гастрита, за исключением кистозной трансформации, кишечной метаплазии и дисплазии железистого эпителия, но достоверно чаще у пациентов в группе исследования.
Таблица 2
Таб.2.Частота специфических проявлений патологического процесса в СОЖ при атрофическом гастрите ассоциированным с синдромом НДСТ.

При анализе признаков патологического процесса СОЖ, мы учитывали признаки, которые представлены в Таблице 2.
Особенности патологического процесса СОЖ при атрофическом гастрите ассоциированным с синдромом НДСТ мы оценивали, используя критерии Наумовой Л.А. и Саблиной О.Ф.. В нашем исследовании все проявления патологического процесса СОЖ встречались достоверно чаще в группе исследования, чем в группе сравнения. Достоверно чаще была зафиксирована мукоидизация желёз по малой кривизне желудка у 78% (P<0,05) пациентов группы исследования, в группе сравнения у 12,5% пациентов. Уменьшение количества париетальных клеток в 1 гр. у 76% (P<0,05), во 2 гр. у 25%, выраженная гиперплазия железистого эпителия в 1гр. у 70% (P<0,05), во 2 гр. у 30%, уменьшение плотности и неравномерность залегания желёз в 1гр. у 54% (P<0,05), во 2 гр. у 17,5% пациентов. Морфометрические специфические признаки СОЖ, такие как численная значительная плотность сосудов и феномен «перфорированности», также выявлены достоверно чаще в группе пациентов с синдромом НДСТ.
Таким образом, у пациентов с атрофическим гастритом, ассоциированным с синдромом НДСТ, наряду с общепринятыми признаками атрофического гастрита достоверно чаще отмечалась и структурно-тканевая дезорганизация, так называемая гастропатия. Дисплазия СОЖ сформировалась на этапе эмбрио- и постнатального онтогенеза, что является патофизиологической основой для воспалительного процесса и вегетативной дифункции. Вегетативная дисфункция и взаимосвязь с атрофическим гастритом и дисритмиями научно доказана. Доказана и взаимосвязь синдрома НДСТ с аритмическим синдромом, поэтому интенсивность проявлений дисритмий и дисфункции проводящей системы сердца усиливается у пациентов с атрофическим гастритом ассоциированным с синдромом НДСТ.
По результатам анализа аритмического синдрома, выявленного при ХМ-ЭКГ, документированы достоверные различия в группе исследования и в группе сравнения, которые представлены в таблице №3.
Структурно-количественная характеристика дисрегуляции сердечного ритма и дисритмий у пациентов 1 гр и 2 гр (по данным ХМ-ЭКГ).
Таблица 3

У пациентов с синдромом НДСТ и гастропатией преобладают признаки дисрегуляции сердечного ритма, которые встречаются достоверно чаще, чем у пациентов с атрофическим гастритом без синдрома НДСТ. На фоне синусовой брадикардии у каждого 5 – го регистрируется МПИР при P<0,05 и СА блокада у 3% пациентов, что достоверно чаще, чем у пациентов в группе сравнения с атрофическим гастритом без синдрома НДСТ. На фоне синусовой тахикардии и аритмии регистрируются АВ-блокада 1 и 2 степени у 5(8%) и 6(9,5%) соответственно, в группе сравнения данные признаки не зарегистрированы. У всех пациентов с атрофическим гастритом, ассоциированным с синдромом НДСТ зарегистрированы дисритмии, преимущественно экстрасистолии у 82,5%, в том числе ЭС наджелудочковая у 60% и желудочковая у 22% пациентов, что достоверно чаще, чем в группе сравнения. Случаи желудочковой групповой экстрасистолии, аллоритмии, пароксизмальной МА обусловлены синдромом НДСТ и возможно внутрисердечной патологией. Таким образом, дисфункции проводящей системы сердца и дисритмий документированы больше у пациентов с атрофическим гастритом на фоне синдрома НДСТ.
Выводы
1. Феномен атрофии СОЖ и структурно-тканевая дезорганизация наследственно обусловлены и являются основой для реализации и проградиентного течения дисфункции проводящей системы сердца и дисритмий.
2. Атрофический гастрит или структурно-тканевая дезорганизация СОЖ проявляется у пациентов с синдромом НДСТ специфическими признаками атрофического гастрита в сочетании с общепринятыми.
3. Длительно текущая, имеющая проградиентное течение структурно-тканевая дезорганизация СОЖ, является основой для формирования дисфункции вегетативной нервной системы, в том числе для вегетативной системы сердца.
4. Реализация дисритмий у 100% пациентов с гастропатией обусловлены не только наличием атрофического гастрита, но и длительно текущей гастропатией, которые требуют комплексного гастроэнтерологического и кардиологического лечения.

Список литературы

1. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани: Руководство для врачей. СПб.: Элси-СПб, 2009. 704 с.
2. Наумова Л.А., Пальцев А.И., Беляева Е.А., Безпрозванная Е.А. Особенности клинико-морфологических проявлений хронического атрофического гастрита, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани // Казанский медицинский журнал, 2007, том 88, №5, приложение. С. 87 - 91.
3. Наумова Л.А., Саблина О.Ф., Чичагова Е.Е. Особенности клинических и структурных проявлений атрофического процесса в слизистой оболочке желудка при дисплазии соединительной ткани. // Вестник новгородского государственного университета № 66 – 2012г. - с. 83 – 87
4. Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Мекина Н.Н., Патология органов пищеварения у пациентов с дисплазией соединительной ткани. // Казанский медицинский журнал, 2007, том 88, №5, приложение. С. 76 – 81.
5. Оганов Р.Г., Лебедькова С.Е., Челпаченко О.Е., Суменко В.В. Дисплазии соединительной ткани. Оренбург: Изд. центр ОГАУ, 2003. 224 с.
6. Переточилина Т.Ф., Иорданиди С.А., Антюфьев В.Ф. Аритмогенное значение аномальных хорд сердца // Доктор Лэдинг. -1995. - № 3. - С. 23-25.
7. Перетолчина Т.Ф., Копылова Н.Б., Варианты ремоделирования сердца, типы диагностического наполнения левого желудочка у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани в виде аномалий почек. // журнал
«Нефрология» - 2006г. – том 10. - №3. – С. 55- 61
8. Рудой, А.С. Морфологические особенности слизистой оболочки антрального отдела желудка на фоне наследственных нарушений структуры и функции соединительной ткани / А.С. Рудой, И.П. Реуцкий.// Военная медицина. – 2009. – № 2. – C. 38 - 43.
9. Саблина О.Ф. Особенности клинических и структурных проявлений атрофического процесса в слизистой оболочке желудка при дисплазии соединительной ткани / Л.А. Наумова, О.Ф. Саблина, Е.Е. Чичагова // Вестник Новгородского Государственного Университета имени Ярослава Мудрого. Серия «Медицинские науки». – 2011. – № 66. – С. 83–87.
10. Чернин В.В. Хронический гастрит. Тверь: Триада, 2006.304 с.
11. Якубовская О.Г., Калмыкова А.С., Зурначева Э.Г., Ступин Р.В. Клинико-фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с патологией пищеварительной системы // Вопросы современной педиатрии.– 2006. – Т. 5 (прил. 1). – С. 680-681.