12 декабря 2015г.
Расширение объема пластических операций и увеличение числа больных с сопутствующей тромбоопасной патологией повышает риск тромботических и тромбоэмболических осложнений в пластической и эстетической хирургии [4,8]. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения включают тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Профилактика низкомолекулярными гепаринами (НМГ) улучшает качество оказания медицинской помощи у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений [5,10,7]. Лифтинг лица является в настоящее время одной из самых востребованных операций в эстетической пластической хирургии. Как любая операция, лифтинг лица может сопровождаться различными потенциальными осложнениями. Послеоперационные кровотечения разной степени – наиболее частое осложнение, которое сопровождается образованием гематомы [6,7].
Риск кровотечения после операции является основным поводом, ограничивающим фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии при эстетических пластических операциях на лице, так как возникающие при этом гематомы могут приводить к гиперпигментации кожи, затягивать период восстановления, вызывать деформацию рельефа кожи и повышать риск возникновения некроза лоскута. Риск кровотечения после операции остается главным поводом для беспокойства пластических хирургов, не использующих фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии.
Цель исследования – оценка роли профилактического назначения эноксапарина в развитии кровотечений после омолаживающих операций на лице.
Материалы и методы исследования. На основе медицинской документации Центра косметологии и пластической хирургии проведено ретроспективное исследование безопасности применения НМГ у 456 пациентов после омолаживающих операций на лице за период с января 2007 по декабрь 2012 гг. Критерий включения: операция открытого или комбинированного лифтинга лица под общей анестезией. Критерии исключения: повторные лифтинговые операции на лице, симультанные операции, прием пациентами дезагрегантов и антикоагулянтов. Эстетическая омолаживающая операция лица состояла из эндоскопического лифтинга (лобная, височная и средняя зоны лица) в сочетании с ритидэктомией и лифтингом поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) лица и шеи, как правило, в сочетании с блефаропластикой. По окончании операции устанавливались дренажи в зону отслойки на лице и на шее. Всем пациентам при омолаживающих операциях на лице проводилась механическая тромбопрофилактика, которая включала: эластическую компрессию нижних конечностей на период пребывания пациентов в стационаре, а также перемежающую компрессию нижних конечностей во время операции и в день операции. В соответствии с протоколом исследования пациенты были разделены на две группы: первая – группа пациентов, получавших НМГ (n=227), вторая – группа контроля, не получавших НМГ (n=238). В группе пациентов, получающих НМГ (группа НМГ), с учетом высокого или умеренного риска ВТЭО, эноксапарин (Клексан®) назначался в дозе 40 или 20 мг подкожно за 12 часов до операции, далее один раз в сутки в течение 2-5 дней. Анализ безопасности применения НМГ основывался на следующих данных: длительности операции, частоте назначения гемостатических препаратов (транексамовая и/или ε–аминокапроновая кислоты) в интра- и послеоперационном периодах, количестве кровопотери по дренажам (в день операции, на 1-е и 2-е сутки после операции), длительности стояния дренажей и частоте ревизии послеоперационной гематомы в ближайшем послеоперационном периоде.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp.) и Medcalc 12.2 (MedCalc Software bvba, Бельгия). Параметрические количественные признаки описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения – (М±σ). Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей – Ме (LQ; MQ). Для бинарных признаков приведены абсолютное количество (Абс.) и доля (%). Анализ межгрупповых различий проводили с использованием критерия Манна-Уитни и критерия хи- квадрат ( χ2) с критическим уровнем значимости (р) менее 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Оценка роли профилактического назначения НМГ при омолаживающих операциях на лице крайне важна, так как послеоперационное кровотечение в результате их применения может привести к образованию распирающей гематомы, которая может вызвать компрессию мелких кровеносных сосудов отслоенных кожных лоскутов с последующей ишемией и некрозами [1].
Известно, что факторами риска развития ВТЭО являются: возраст пациентов, продолжительность операции, длительная иммобилизация, ожирение, варикозная болезнь и прием эстрогенов. В нашей работе по демографическим, антропометрическим данным и по сопутствующей патологии пациенты исследуемых групп не отличались. Так, в группу пациентов, получавших эноксапарин, вошли 7 мужчин и 220 женщин, в возрасте 52,6±7,3 лет с массой тела 69,0±12,0 кг. Группу контроля составили 6 мужчин и 232 женщины в возрасте 52,1±6,3 лет с массой тела в 69,7±12,9 кг. У пациентов, поступивших на омолаживающую операцию на лице, был ряд факторов, повышающих риск ВТЭО: возраст старше 60 лет – в 11,2% случаев, ожирение – в 15,7% случаев; варикозная болезнь нижних конечностей – в 14,8% случаев; сахарный диабет – в 1,7% случаев, заместительная гормональная терапия – в 7,7% случаев, вредная привычка в виде курения – в 13,1% случаев. Все пациенты были старше 40 лет. С учетом всех этих факторов, а также продолжительности операции, которая во всех случаях была более 4 часов, пациенты, поступившие на омолаживающие лифтинговые операции на лице, имели высокий риск ВТЭО в 18,3% случаев и умеренный риск ВТЭО в 81,7% случаев. Группа НМГ и группа контроля по риску ВТЭО не отличались. Также в исследовании не выявлено межгрупповых различий по продолжительности операций: в группе НМГ длительность операции составляет 6,0±1,3 часа, в группе контроля – 5,9±1,25 часа. Объем кровопотери по дренажам в группе НМГ по сравнению с группой контроля составил соответственно: в день операции – 40(25;60) мл и 40(30;60) мл, в первые сутки после операции – 40(25;60) мл и 40(20;50) мл, во вторые сутки после операции – 35(20;50) и 30(20;40) мл. Существенных различий между группой пациентов, получавших эноксапарин, и группой контроля по объему кровопотери не выявлено. Также не выявлено существенных различий между группами по количеству пациентов с кровопотерей через дренажи 100 мл и более. Так, число пациентов с кровопотерей по дренажам более 100 мл в группе НМГ и в группе контроля составило соответственно: в день операции – 6,2% и 8,8% случаев, в первые сутки после операции – 4,4% и 2,5%. Во вторые сутки после операции кровопотеря по дренажам более 100 мл наблюдалась у 1,3% пациентов только в группе НМГ. Дренажи удалены в исследуемой группе и группе контроля соответственно: в первые сутки после операции – в 20,3% и 16,0% случаев, во вторые сутки – в 46,2% и 39,9% случаев, в третьи сутки – в 25,1% и 28,6% случаев, а на четвертые сутки после операции и более – в 8,4% и 15,5% случаев. Гемостатическая терапия в группе НМГ проводилась в 29,1% случаев: в том числе – в 23,3% случаев во время операции, в 5,7% случаев – после операции. В контрольной группе гемостатическая терапия проведена в 37,8% случаев: в том числе в 29,0% случаев – во время операции и в 8,8% случаев – после операции.
Ряд ретроспективных исследований показал, что послеоперационная тромбопрофилактика может повышать риск кровотечения по сравнению с отсутствием назначения НМГ, хотя различия были незначительными [9]. Так, в своей работе P. Durnin и W. Jungwirth указывают на 16,2% случаев кровотечений в группе из 37 пациентов при использовании НМГ [2]. Однако, исследования, проведенные доктором M.J. Leonardi и коллегами, по профилактике ВТЭО показали, что профилактика эноксапарином не повышает значительно уровень гематом, требующих хирургической коррекции [3]. В нашем исследовании операционная ревизия послеоперационной гематомы была выполнена в группе НМГ в 3,1% случаев, а в контрольной группе – в 2,0% случаев. Существенных различий по частоте ревизионных операций между группой пациентов, получавших эноксапарин, и группой пациентов без проведения медикаментозной тромбопрофилактики при данном исследовании не выявлено.
Вывод. Профилактическое назначение эноксапарина не сопровождалось повышением кровоточивости во время и после операции, а также увеличением в послеоперационном периоде частоты гематом, требующих ревизионных операций.
Список литературы
1. Araco A. Conservative management of flap necrosis after expanding hematomas for face lifting surgery. / A. Araco, G. Gravante, F. Araco [et al.] // Dermatol. Surg. – 2006. – Vol. 32(6). – P. 878-880.
2. Durnin P. Low-molecular-weight heparin and postoperative bleeding in rhytidectomy. / P. Durnin, W. Jungwirth // Plast. Reconstr. Surg. – 2006. – Vol. 118(2). – P. 502-509.
3. Leonardi M.J., McGory M.L., Ko C.Y. The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis: A systematic review of 33 randomized controlled trials. Arch Surg. 2006;141:790–797; discussion 797–799.
4. Pannucci C.J. Changing practice: implementation of a venous thromboembolism prophylaxis protocol at an Academic Medical Center / C.J. Pannucci, R.M. Jaber, J.M. Zumsteg [et al.] / Plast. Reconstr. Surg. – 2011. – Vol. 128(5). – P. 1085- 1092.
5. Rasmussen M.S. Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery: A multicenter randomized open-label study. / M.S. Rasmussen, L.N. Jorgensen, P. Wille-Jørgensen [et al.]. // J. Thromb. Haemost. – 2006. – Vol. 4(11). – P. 2384-2390.
6. Reinisch J.F. Deep venous thrombosis and pulmonary embolus after face lift: A study of incidence and prophylaxis. / J.F. Reinisch, S.D. Bresnick, J.W.T. Walker, R.F. Rosso // Plast. Reconstr. Surg. – 2001. – Vol. 107(6). – P. 1570-1577.
7. Rigg B.M. Deep vein thrombosis after face-lift surgery. / B.M. Rigg // Plast. Reconstr. Surg. –1997. – Vol. 100(5). – P. 1363.
8. Rohrich R.J. Venous thromboembolism in cosmetic plastic surgery: maximizing patient safety. / R.J. Rohrich, J.L. Rios // Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – Vol. 112(3). – P. 871-872.
9. Seruya M, Venturi ML, Iorio ML, Davison SP. Efficacy and safety of venous thromboembolism prophylaxis in highest risk plastic surgery patients. Plast Reconstr Surg. 2008;122:1701–1708.
10. Turpie A.G. Fondaparinux combined with intermittent pneumatic compression vs. intermittent pneumatic compression alone for prevention of venous thromboembolism after abdominal surgery: A randomized, double-blind comparison. / A.G. Turpie,
K.A. Bauer, J.A. Caprini [et al.] // J. Thromb. Haemost. – 2007. – Vol. 5(9). – P. 1854–1861.
