12 декабря 2015г.
Лечение химиорезистентных форм туберкулеза (ТБ) легких, которые характеризуются быстрым размножением микобактерий туберкулеза (МБТ), массивными инфильтративно-казеозными изменениями в легких, многочисленными деструкциями легочной ткани, выраженным интоксикационным синдромом, вызывает значительные трудности. Одна из главных причин недостаточной эффективности лечения данного контингента больных – побочные реакции, возникающие в процессе комбинированной терапии противотуберкулезными препаратами (ПТП).
В последнее время в литературе много научных работ посвящено изучению эндогенной интоксикации (ЭИ) при различных патологических заболеваниях, поскольку ЭИ является одним из самых важных критериев, которые определяют тяжесть состояния человека [1,2,3]. Учитывая данные многих исследователей, ЭИ – это отравление организма промежуточными и конечными продуктами обмена веществ, вследствие их накопления выше нормы в связи с повышенным катаболизмом или блокадой детоксикационных систем организма и с последующим повреждением других органов и систем организма.
Цель
Определить степень активности специфического воспалительного процесса при различных клинических формах химиорезистентного ТБ на основании комплекса клинических, лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных, определить основные побочные действия, вызванные теми или иными ПТП, которые чаще встречаются в регионе и усовершенствовать пути фармакологической коррекции отдельных звеньев метаболических изменений, в зависимости от функционального состояния органов системы пищеварения.
Результаты исследования
Объектом исследования были 112 впервые диагностированных больных с химиорезистентным ТБ легких, 22 пациента с сохраненной устойчивостью МБТ к ПТП, которые находились на лечении в стационарах 1 и 2-го фтизиатрических отделений Черновицкого областного противотуберкулезного диспансера (ОПТД), 20 больных с химиорезистентным туберкулезом городского противотуберкулезного диспансера, у которых проводилось исследование непереносимости ПТП. Диагностику туберкулеза и определение степени активности специфического воспалительного процесса применяли на основании комплекса клинических, лабораторных и рентгенологических данных. Для сравнения те же показатели исследовали у 21 здоровых добровольцев, которые составили контрольную группу. Полученные результаты обрабатывались по общепринятым методикам с применением критерия отличия Стьюдента и приложений из пакета Microsoft Office-XP, Statistica 6.0 (StatSoft ™).
Анализ проведенных исследований показал: развитие побочных реакций при проведении полноценной химиотерапии у больных химиорезистентным туберкулезом возникает преимущественно вначале интенсивной фазы лечения. Анализ показателя частоты возникновения побочных реакций ПТП проводился среди 132 больных химиорезистентным туберкулезом легких, которые находились на лечении во II фтизиатрическом отделении ОПТД и городского противотуберкулезного диспансера, он составил 15,2 % от общего количества пациентов. В 8 % случаев приходилось полностью отказаться от дальнейшего применения ПТП, к которым развилось побочное действие.
Данные клинических, лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости у 20 пациентов с химиорезистентным туберкулезом свидетельствуют о том, что нарушения функционирования органов системы пищеварения наблюдается в основном со стороны гепато- панкреато- билиарной системы в виде диффузных изменений печени, иногда ее увеличения, а также признаков холецисто-панкреатита встречаются среди больных с монорезистентностью - у 41%, среди пациентов с мультирезистентностью в 72% случаев, с полирезистентностью - почти в 90 % и у всех больных с расширенной устойчивостью МБТ.
В результате исследования непереносимости ПТП оказалось, что среди препаратов I и II ряда чаще побочные реакции возникают при приеме протионамида - у 30% больных, которые предъявляли жалобы на тошноту, головокружение, боль в животе, тахикардию, а также при применении канамицина - у 25 %, пациенты жаловались на ухудшение слуха, возникал шум в ушах. У 10% больных при приеме левофлоксацина возникали артралгия, миалгия, тошнота и головокружение. Аллергические реакции в виде сыпи на коже, зуда возникали у 15% пациентов при приеме пиразинамида, этамбутола и гатифлоксацина. У 15 % наблюдались расстройства ЖКТ - диарея, тошнота, рвота при приеме офлоксацина, коксерина и териза. У 5 % наблюдался эпилептический припадок после приема клозерина.
Нами было отобрано 59 пациентов с впервые диагностированным деструктивным туберкулезом легких, у которых выявлялись изменения в гепато-панкреато-билиарной системе. У 20 пациентов был химиорезистентный туберкулез, они составили 1 группу обследования, 2-ю группу составили пациенты с чувствительными МБТ, 3-ю группу составили 22 пациента с химиорезистентным туберкулезом легких, у которых не было выявлено нарушений со стороны пищеварительной системы. Контрольную группу составили 21 здоровых волонтеров.
У большинства исследуемых пациентов 2 и 3 групп (в 57,5 % случаев) встречался умеренно выраженный интоксикационный синдром, о чем свидетельствовали преимущественно фибрильная температура тела, жалобы на общую слабость, утомляемость, резкое похудение, отсутствие аппетита, изменения клинического анализа крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, выраженные катаральные явления в легких. Рентгенологически у всех больных выявлено деструкции в легких, инфильтративно-очаговые изменения различной распространенности. Для более полной характеристики тяжести заболевания мы определяли ряд индексных показателей - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ), индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ), лимфоцитарный индекс (Илим) и индекс алергизации (ИА).
Снижение лимфоцитарного индекса является прямым показателем наличия эндотоксикоза у больных 1-3 групп в той или иной степени. Лейкопения и уменьшение СОЭ приводит к снижению ГПИ и отображает интоксикацию как стадию эндотоксикоза. В группах, которые исследовались, наблюдались лейкоцитоз и повышение СОЭ а соответственно и повышение ГПИ, что свидетельствует о выходе интоксикации за пределы интерстициального пространства и манифестации эндотоксикоза на уровне периферической крови. Самое большое различие ЛИИ и ГПИ наблюдалось в 1 группе пациентов, что свидетельствует о высокой выраженность эндотоксикоза ( ГПИ превышает ЛИИ ) (Таб.1).
Таб.1.Расчет показателей эндогенной интоксикации (х±Sх)
Таблица 1.
Достоверность отличий: p - по сравнению с контролем, n - число наблюдений.
Анализ результатов исследования также свидетельствует о том, что степень тяжести ЭИ не зависит от клинической формы туберкулезного процесса в легких. При сопоставлении полученных результатов в случае инфильтративной и
диссеминированной форм достоверных различий показателей не наблюдалось. Следует также отметить, что показатели интоксикации постоянно повышаются по мере тяжести формы туберкулеза легких. Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации является наиболее чувствительным в отношении оценки выраженности эндогенной интоксикации всех изученных групп больных в нашем исследовании.
Вывод
Чрезмерно выраженная острофазовая мобилизация защитных сил организма сопровождается истощением резервов детоксикации, что может приводить у больных туберкулезом к ряду негативных последствий - развитию анемии, гиперкоагуляционного синдрома, синдрома мальабсорбции и др., которые требуют соответствующей коррекции программ лечения. Перевод таких пациентов на инъекционные схемы лечения ПТП, позволяет проводить 100% контроль за химиотерапией, обеспечивает 100% биодоступность препаратов и снижает токсическое влияние с потенцированием действия первичного препарата, способствует повышению эффективности и сокращению сроков лечения, а также имеет фармакоэкономический эффект при лечении больных химиорезистентным туберкулезом.
Список литературы
1. Андрейчин М.А., Бех М.Д., Дем’яненко В.В., Ничик А.З., Ничик Н.А. Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму (методичні рекомендації). – К., 1998. – 33 с.
2. Дунтау А.П. Механизмы эндотоксикоза при туберкулезе легких / А.П. Дунтау, А.В. Ефремов, В.В. Бакаев // Пробл. туберкулеза. – 2000. – №1. – С. 37–39.
3. Инсанов А.Б. Оценка степени эндотоксикоза при туберкулезе легких / Инсанов А.Б. // Материалы 7 съезда фтизиатров России, 2003.
