ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА У ПАЦИЕНТОВ С ОПЕРИРОВАННЫМ РЕВМАТИЧЕСКИМ ПОРОКОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Под функциональной недостаточностью трикуспидального клапана, как правило, принято понимать недостаточность без органических изменений элементов клапана, на фоне дилатации и дисфункции правого желудочка, дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии, которые имеют место при патологии митрального, реже аортального клапанов. По данным различных авторов функциональная недостаточность трикуспидального клапана встречается у 8-35% оперированных по поводу порока митрального или аортального клапана [1,2]. В настоящее время в нашей стране сохраняется довольно значимая группа пациентов с клапанными пороками сердца ревматической этиологии и составляет порядка 50% [3]. В связи с этим, представляется важным оценить влияние функциональной недостаточности трикуспидального клапана (ТК) на послеоперационное течение у пациентов с ревматическим пороком митрального клапана.
Цель
Определить влияние функциональной трикуспидальной недостаточности влияет на результаты и течение заболевания у пациентов с оперированным ревматическим пороком митрального клапана.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ данных и среднеотдаленных результатов 56 пациентов с ревматическим пороком митрального клапана, оперированных в период с 2005 по 2010 гг. Пациенты с сопутствующими процедурами (вмешательства на аортальном клапане, восходящей аорте, реваскуляризация миокарда, процедуры по восстановлению ритма) в исследование не включались. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS Statistics 17.0.
Средний возраст пациентов составил 55,9±8,2 лет, с преобладающей долей женщин (84%). Средний функциональный класс по NYHA составил 3,4±0,5. У 45% (25) пациентов были длительные нарушения ритма в виде фибрилляции или трепетания предсердий. У 38% (21) пациентов в анамнезе ранее была выполнена закрытая митральная комиссуротомия. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила в среднем 58,5±9,7%. Всем пациентам выполнено протезирование митрального клапана по стандартной методике в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, холодовой кровяной кардиоплегии, с канюляцией восходящей аорты и полых вен. 89% (50) пациентам имплантирован механический протез, 11% (6) пациентов – биологический. В 66% (37) случаев выполнена аннулопластика трикуспидального клапана: из них в 19% (7) пластика опорным кольцом, в 81% (30) – аннулопластика по ДеВега. Дооперационная средняя степень трикуспидальной регургитации составила 0,8±0,8 (0,9±0,9 - у пациентов с аннулопластикой и 0,4±0,5 – без аннулопластики, р=0,029); индекс диаметра фиброзного кольца – 18,6±2,4 мм/м2 (в группе аннулопластики – 18,8±2,4 мм/м2, без аннулопластики – 18,2±2,4 мм/м2, р=0,38); систолическое давление в легочной артерии - 42,7±12,3 мм рт.ст. Решение о выполнении пластики трикуспидального клапана и её варианте (аннулопластика по ДеВега или опорным кольцом) было на усмотрении оперирующего хирурга.
В интервале между ноябрем 2013 г. и январем 2014 г. всем пациентам было выполнено обследование, включающее осмотр кардиолога, ЭКГ, анкетирование, ЭхоКГ. Медиана наблюдения составила 58,5 месяцев (36-105 месяцев). В протокол ЭхоКГ дополнительно было включено измерение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) и его пиковой систолической скорости движения (TAPSV) [4,5].
Результаты
За время наблюдения по сравнению с исходными снизился функциональный класс (NYHA) до 2,3±0,7 (р<0,001), улучшилась сократимость левого желудочка (ФВ - 62,3±10,2 %, р=0,046), снизилось давление в легочной артерии (35,8±13,6 мм рт.ст., р=0,006). В раннем послеоперационном периоде в целом по группе средняя степень трикуспидальной регургитация составила 0,3±0,4. В среднеотдаленном периоде средняя степень трикуспидальной регургитация составила 1,036±0,6 (р<0,001), в группе аннулопластики трикуспидальная регургитация составила 0,9±0,5, без аннулопластики - 1,3±0,8 (р=0,025). За время наблюдения диаметр правого предсердия достоверно не изменился (40,7±8,6/38,6±6,6 мм, р=0,814), но увеличился размер правого желудочка (34,8±3,8/38,8±6,3 мм, р<0,001). В общем индекс диаметра фиброзного кольца относительно исходного также значимо не изменился (18,6±2,4 мм/м2 и 17,9±2,8 мм/м2, р=0,158). Однако, у пациентов с аннулопластикой он составил 17,2±2,4 мм/м2, а у пациентов без аннулопластики – 19,4±2,9 мм/м2 (р=0,004) . Суммарно средний показатель TAPSE составил 14,8±2,3 мм, TAPSEV - 10,0±2,0 см/с; разницы этих показателей у пациентов с аннулопластикой ТК или без неё не было. Был проведен корреляционный анализ посредством коэффициента корреляции Спирмена. При анализе выявлена достоверная связь между индексом фиброзного кольца трикуспидального клапана и степенью трикуспидальной регургитации (r=0,269, p=0,045); индексом фиброзного кольца трикуспидального клапана и дилатацией правого желудочка (r=0,518, р<0,001); индексом фиброзного кольца трикуспидального клапана и дооперационным функциональным классом по NYHA (r=0,272, p=0,043); между дилатацией правого желудочка и ФВ левого желудочка (r=-0,306, р=0,022). Такие параметры, как TAPSE и TAPSV в нашем анализе не коррелировали с выраженностью дисфункции правого и левого желудочка, однако они были ниже нормы, что свидетельствует о сохраняющейся дисфункции правого желудочка [5,6]. В исследуемой группе дисфункций митрального протеза не выявлено.
Обсуждение
После устранения митрального порока посредством протезирования было отмечено улучшение сократительной способности миокарда, а также регресс явлений ХСН и легочной гипертензии у большинства пациентов. Несмотря на это с течением времени наблюдается дилатация правого желудочка и относительно низкие показатели TAPSE и TAPSV, что говорит о прогрессировании дисфункции правого желудочка у ряда пациентов. Магизов А.А. и соавторы также сообщают, что дилатация правого желудочка является предиктором рецидива или прогрессирования трикуспидальной недостаточности в послеоперационном периоде [9]. Как следствие, происходит прогрессирование трикуспидальной регургитации в среднеотдаленном периоде по сравнению с дооперационным у пациентов, которым не выполнялась аннулопластика (0,4±0,5/1,3±0,8, р<0,001). В тоже время мы не наблюдали прогрессирования регургитации на ТК у пациентов, которым аннулопластика была выполнена (0,9±0,9/0,9±0,5, р=1,0).
Многие авторы подчеркивают, что трикуспидальная регургитация является независимым предиктором прогрессирования хронической сердечной недостаточности и повышенной смертности после адекватной коррекции клапанных пороков митрального и/или аортального клапанов [6-8]. У пациентов после аннулопластики диаметр фиброзного кольца оставался относительно стабильным, чего нельзя сказать про пациентов без аннулопластики (0,4±0,5 и 1,3±0,8, р<0,001). Индекс диаметра фиброзного кольца остался почти неизменным, что вероятно связано с тем, что две трети пациентов получили все же аннулопластику трикуспидального клапана. При анализе различных параметров выявлена достоверная взаимосвязь индекса фиброзного кольца трикуспидального клапана с такими показателями, как трикуспидальная регургитация, дилатация правого желудочка и ФВ ЛЖ. Этот показатель может характеризовать степень дисфункции правого и/или левого желудочка.
Трикуспидальная регургитация, являясь функциональной, также является показателем дисфункции правого желудочка. Диаметр фиброзного кольца является более стабильным ЭхоКГ параметром нежели трикуспидальная регургитация, которая, как известно, зависит от ряда факторов (пред- и постнагрузка правого желудочка, его сократимость). Поэтому индексированный диаметр фиброзного кольца ТК можно рекомендовать, как более адекватный параметр для принятия решения о трикуспидальной аннулопластике и, как показатель, косвенно характеризующий дисфункцию правого и левого желудочков. Dreyfus G. и соавторы также предлагали выполнять аннулопластику ТК при диаметре фиброзного кольца более 70 мм, измеренного интраоперационно [8]. Средний период наблюдения составил 4,9 года, летальных случаев за это время в исследуемой группе не было. В связи с этим мы не можем сказать, каким образом прогрессирующая трикуспидальная недостаточность влияет на выживаемость в данной группе пациентов. Об этом можно будет судить при исследовании отдаленных результатов.
Выводы
Функциональная недостаточность ТК и индекс фиброзного кольца ТК коррелируют со степенью дисфункции правого и левого желудочка.
Диаметр фиброзного кольца нужно принимать во внимание при определении показаний к коррекции функциональной трикуспидальной недостаточности и при прогнозировании результатов оперативного лечения пациентов с ревматическими пороками митрального клапана.
У пациентов с сохраняющейся или прогрессирующей дисфункцией правого желудочка, которым не выполнялась аннулопластика ТК, с течением времени наблюдается прогрессирование трикуспидальной регургитации, несмотря на адекватную коррекцию ревматического митрального порока.

Список литературы

1. Barlow J.B., Antunes M.J. Management of tricuspid valve regurgitation. Heart 2007; 93: 271–276.
2. Cohen S.R., Sell J.E., McIntosh C.L., Clark R.E. Tricuspid regurgitation in patients with acquired, chronic, pure mitral regurgitation. Nonoperative management, tricuspid valve annuloplasty, and tricuspid valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 4: 488-497.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН; 2013, - 210 с.
4. Kaul S., Tei C., Hopkins J.M. et.al. Assessment of right ventricular function using two-dimensional echocardiography. Am Heart J1984; 107:526-531.
5. Meluzin J., Spinarova L., Bakala J. et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolic motion; a new, rapid, and non-invasive method of evaluating right ventricular systolic function. Eur Heart J 2001; 22:280-282.
6. Bernal J.M., Gutiérrez-Morlote J., Llorca J., San José J.M., Morales D., Revuelta J.M. Tricuspid Valve Repair: An Old Disease, a Modern Experience. Ann Thorac Surg 2004; 78: 2069-2074.
7. Chan V., Burwash I.G., Lam B.K., Auyeung T., Tran A., Mesana T.G., Ruel M. Clinical and Echocardiographic Impact of Functional Tricuspid Regurgitation Repair at the Time of Mitral Valve Replacement. Ann Thorac Surg 2009; 88: 1209-1215.
8. Dreyfus G.D., Corbi P.J., Chan K.M., Bahrami T. Secondary Tricuspid Regurgitation or Dilatation: Which Should Be the Criteria for Surgical Repair? Ann Thorac Surg 2005; 79: 127-132.
9. Магизов А.А. и соавт. Оценка результатов одномоментной хирургической коррекции трикуспидальной недостаточности у пациентов с пороками клапанов левых отделов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2012; 13(6): 28.