12 декабря 2015г.
Введение
Остеоартроз (ОА) – одно из наиболее частых костно-мышечных заболеваний, поражающих суставы кистей [5]. По современным представлениям в основе патогенеза лежит сочетание дегенеративного поражения хряща и субхондральной кости с синовиальным воспалением [6,8]. Традиционным методом диагностики ОА является рентгенография кистей в прямой проекции, которая хорошо выявляет элементы костной деструкции (остеофиты, эрозии, кисты, склероз и сужение суставной щели), но не наличие синовиита. Это ведёт к диссонансу между выраженностью рентгенологических изменений, болью и функциональной недостаточностью [9,12]. Одним из перспективных методов диагностики ОА кистей представляется ультрасонография (УЗИ). К достоинствам метода следует отнести возможность проведения в реальном времени с одновременным исследованием суставов обеих рук; отсутствие ионизирующего воздействия неограниченное число исследований, в том числе, для оценки динамики; доступность и относительная дешевизна. Минусы метода - это зависимость от врача-диагноста, невозможность увидеть глубокие структуры и длительное время, необходимое для работы [2,4,7,10,11].
Цель исследования
Изучение возможностей ультрасонографии в диагностике ОА кистей и сопоставление полученных данных с клинической и рентгенологической картиной.
Материалы и методы
В исследование было включено 75 женщин в возрасте 45-75 лет с симптоматическим ОА кистей по критериям Американского Колледжа Ревматологов (АКР) [1], которые далее были разделены на три равные группы: по 25 женщин в группах 45-55 и 56-65 и 66-75 лет. Группу сравнения составили 30 женщин соответствующего возраста без ОА кистей по критериям АКР. Критерии исключения – наличие любых воспалительных артропатий с поражением суставов кистей. Все пациентки дали информированное согласие на участие.
Стандартизованная анкета включала сведения о возрасте, длительности симптомов ОА, времени наступления менопаузы, индексе массы тела (ИМТ). Также исследователь подсчитывал число болезненных и деформированных суставов из 22 исследуемых – карпометакарпальные (КМК), 2-5 проксимальные и дистальные межфаланговые суставы (ПМФС и ДМФС), 1 пястнофаланговый (ПФС) и 1 межфаланговый суставы (МФС) с обеих сторон и оценивал уровень боли в суставах по ВАШ. Функциональная недостаточность измерялась с помощью опросника AUSCAN [3] и подсчёта суммарного показателя для боли (0-500 баллов), утренней скованности (0-100 баллов) и нарушения функции (0-900 баллов). Пациенткам проводилось ультразвуковое исследование кистей на аппарате Logiq p5 линейным датчиком с частотой 12 МГц, силовой Допплеровский сигнал оценивался на частоте 6,6 МГц с PRF 750 Гц и 1КГц и использованием средне- и низковолнового фильтра. У каждой пациентки оценивалось 22 сустава в продольной и поперечной плоскостях по дорсальной, пальмарной и боковой поверхностям. Изменения оценивались следующим образом: синовиит –синовиальная гипертрофия с/без выпота [13], при этом гипертрофия видна на УЗИ как несжимаемая гипоэхогенная интракапсулярная область по шкале 0-3, где 0 – гипертрофия не определяется, 1 – минимальное утолщение, т.е. заполнение угла между околосуставными поверхностями без выпячивания над условной линией, соединяющей поверхности костей, объединенных в сустав, 2 – утолщение синовия с выпячиванием над условной линией, соединяющей поверхности костей, объединенных в сустав, но без расширения вдоль диафиза кости, 3 – то же самое плюс расширение вдоль диафиза как минимум одной из костей. Суставной выпот оценивался по шкале 0-3, где 0 - нет выпота, 1 – минимальный выпот (минимальное количество жидкости), 2 – умеренный выпот (без растяжения суставной капсулы), 3 – большое количество жидкости (с растяжением суставной капсулы).
Силовой допплеровский сигнал – это области цветового сигнала в суставной капсуле, которые получены при его усилении с подавлением посторонних шумов по шкале 0-1(0 баллов – нет сигнала, 1 – есть). Эрозии – это нарушение кортикального слоя более 1 мм в ширину в двух ортогональных проекциях, по шкале 0-1 балл (0 баллов – нет эрозий, 1 балл – есть). Остеофиты (ОФ) – это кортикальные протрузии, видимые в двух плоскостях по шкале 0-3 (0– нет ОФ, 1 – ОФ размером около 1 мм, 2 – 2 мм, 3 – 3 мм и более).
Полученные по каждому суставу баллы суммировались с определением общей суммы и отдельно суммы по правой и левой руке.
Рентгенография кистей в прямой проекции проводилась только пациенткам основной группы; оценивались сужение суставной щели по шкале 0-1 (0-нет сужения, 1 – есть сужение), остеофиты по шкале 0-3 (0 - нет остеофитов, 1 – минимальные остеофиты, 2 – средние остеофиты, 3 – крупные остеофиты) и эрозии по шкале 0-1 (0 – нет эрозий, 1 – есть эрозии).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc. USA). Результаты представлены в виде среднего (стандартного отклонения). Различия между группами определялись с помощью t-критерия иχ2. Оценка степени корреляции проводилась с помощью коэффициента Пирсона. При р<0,05 различия принимались как статистически значимые.
Результаты: в основной группе из 75 человек осмотрено 1649 суставов, у одной пациентки один сустав не исследован из-за перелома в анамнезе и развития выраженной деформации. В группе сравнения у 30 человек осмотрено 660 суставов. По основным анамнестическим характеристикам пациентки были сходны между собой, в то время как число болезненных и деформированных суставов резко отличалось (Таб.1).
Таб.1.Анамнестические данные пациентов с остеоартрозом суставов кистей, М (StD)
Таблица 1
Уровень боли и функциональной недостаточности у пациенток основной группы был в 4-6 раз достоверно выше, чем в группе сравнения (Таб.2).
Таблица 2
Таб.2.Клиническая характеристика пациентов с остеоартрозом суставов кистей, М (StD)
При сравнении результатов УЗИ оказалось, что среднее число суставов с выявленными ОФ, синовиитом и эрозиями также было статистически выше в основной группе, чем в группе сравнения (Таб.3). При этом наиболее значимыми различия были в количестве суставов с синовиитом и эрозиями. Обращает внимание, что в группе сравнения число суставов с ОФ составило в среднем 6,1 из 22 обследованных суставов, но в данном случае это была только сонографическая находка, поскольку не сопровождалась клиническими проявлениями. Вероятно, по аналогии с рентгенографическим исследованием, следует различать ОА, проявляющийся клиническими симптомами, и изолированные ультразвуковые изменения. При сравнении ультразвуковой и рентгенологической методик частота встречаемости ОФ совпадала, тогда как количество эрозий при ультрасонографии превышало таковое при рентгенографии в два раза. Наиболее характерным рентгенологическим симптомом ОА, который не оценивается по ультразвуковой картине, было сужение суставной щели, которое присутствовало более чем в половине суставов.
Таб.3.Ультразвуковые и рентгенологические особенности пациентов с остеоартрозом кистей, M(StD)
Таблица 3
Примечание: н/о – показатель не оценивался.
При анализе УЗ находок в зависимости от локализации показано, что воспалительные явления (синовиит, положительный Допплеровский сигнал) и эрозии чаще встречались в ПМФС и суставах первого пальца, а ОФ – в ДМФС (Таб.4).
Таб.4.Особенности ОА кистей в зависимости от локализации
Таблица 4
При установлении взаимосвязей между клиническими, ультразвуковыми и рентгенологическими характеристиками выявление остеофитов значительно коррелировало между рентгенологическим и ультразвуковым методами (k=0.72); кроме того остеофиты ассоциировались с наличием эрозий (k=0.51) и сужением суставной щели (k=0.52) по данным рентгеновского обследования. Уровень боли в суставах по ВАШ незначительно коррелировал с выявлением болезненности при пальпации (k=0.43), показателями боли и нарушения функции по AUSCAN (k=0.51 в обоих случаях) и был слабо связан с УЗ определяемыми ОФ (k=0.31). Обращает внимание, что уровень боли не был напрямую связан с наличием синовиита, но наличие болезненности в суставе при пальпации резко повышало шансы обнаружения в этом суставе синовиита (χ2=37.987), эрозий (χ2=27.018) и положительного Допплеровского сигнала (χ2=22.37).
Предполагая, что возраст пациенток может оказывать влияние на ультразвуковые особенности суставов, проведена сравнительная оценка показателей в различных возрастных группах (Таб.5). Выявлено увеличение числа ОФ и синовиита с возрастом как по данным ультразвукового, так и по данным рентгенологического исследования и снижение числа эрозий с возрастом. Небольшое число эрозий в более пожилом возрасте можно также объяснить наличием крупных остеофитов и формированием акустического окна, которое в некоторых случаях затрудняет осмотр.
Таблица 5
Таб.5.Клинические, ультразвуковые и рентгенологические особенности пациенток с остеоартрозом кистей в различных
возрастных группах
Заключение
Ультрасонография представляет собой безопасный, доступный и недорогой метод диагностики костно-мышечных заболеваний. В нашем исследовании мы показали, что УЗИ является достаточно эффективным методом диагностики ОА суставов кистей, учитывая лучшую выявляемость ОФ и эрозий по сравнению с рентгенографией. Более того, практически в каждом втором суставе определялся синовиит с тенденцией к локализации именно в болезненных суставах, что доказывает наличие синовиита как одного из определяющих факторов боли в суставах. К сожалению, нам удалось зарегистрировать положительный Допплеровский сигнал лишь в 11 случаях. Возможно, это связано с недостаточными возможностями используемого оборудования, либо с отсутствием активного воспаления в суставе. При этом сам факт наличия воспаления не вызывает сомнений и более вероятно, что оно носит хронический характер.
Очень интересными представляются данные исследования женщин без симптоматического ОА. У 28 из 30 пациенток группы сравнения были выявлены ОФ, и у большей части – синовиит, по меньшей мере, одного сустава, что вновь поднимает вопрос о критериях диагностики ОА кистей. Возможна ли постановка диагноза на основании ультразвуковой и рентгенологической картины, либо необходимо ориентироваться только на клинические симптомы? Этот вопрос ещё должен быть решён.
Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что ультрасонография представляется перспективным методом диагностики ОА суставов кистей. Необходима дальнейшая разработка критериев данной патологии и динамические исследования, которые могли бы продемонстрировать временные изменения суставов кистей и ответить на вопрос о характере воспаления. В то же время одним из основных аспектов практического применения УЗИ представляется ранняя диагностика ОА и его отличие от воспалительных артропатий.
Список литературы
1. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand // Arthritis Rheum. 1990. V. 33. P. 1601–10.
2. Balint P, Sturrock RD. Musculoskeletal ultrasound imaging: a new diagnostic tool for the rheumatologist? // Br. J. Rheumatol. 1997. V. 36. P. 1141–2.
3. Bellamy N, Campbell J , Haraoui B et al. Dimensionality and clinical importance of pain and disability in hand osteoarthritis: Development of the Australian/Canadian (AUSCAN) Osteoarthritis Hand Index // Osteoarthritis Cartilage. 2002. V. 10. P. 855–62.
4. Canosa JJ. Ultrasound imaging: a rheumatologists dream? // J. Rheumatol. 2000. V. 27. P. 2063.
5. Creamer P, Hochberg MC. Osteoarthritis // Lancet 1997. 350. P. 503–8.
6. Fife RS. Osteoarthritis - epidemiology, pathology, and pathogenesis. In: Klippel J, Weyand C, Wortmann R, eds. Primer on the rheumatic diseases. 11th ed. Atlanta, Georgia // Arthritis Foundation. 1997. P. 216–7.
7. Grassi W, Cervini C. Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique // Ann. Rheum. Dis. 1998. V. 57. P. 268–71.
8. Hochberg MC. Osteoarthritis –clinical features and treatment. In: Klippel J, Weyand C, Wortmann R, eds. Primer on the rheumatic diseases. 11th ed. Atlanta, Georgia // Arthritis Foundation. 1997. P. 218–21.
9. Lawrence JS, Bremner JM, Bier F. Osteoarthrosis prevalence in the population and relationship between symptoms and x-ray changes // Ann. Rheum. Dis. 1966. V. 25. P. 1–24
10. Manger B, Kalden J. Joint and connective tissue ultrasonography—a rheumatological bedside procedure?//Arthritis Rheum. 1995. V. 38. P. 736–42.
11. Sonne-Holm S, Jacobsen S. Osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: a study of radiology and clinical epidemiology. Results from the Copenhagen Osteoarthritis Study // Osteoarthritis Cartilage. 2006. V. 14. P. 496–500.
12. Wakefield RJ, GibbonWW, Emery P. The current status of ultrasonography inrheumatology // Rheumatology (Oxford). 1999. V. 38. P. 195–201.
13. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, et al. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology // J. Rheumatol. 2005. V. 32. P. 2485–7.
