12 декабря 2015г.
Бронхиальная астма (БА) оказывает существенное влияние на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие. Она может привести к снижению качества жизни, стать причиной инвалидности, а иногда и драматических исходов [5].
Основой фармакотерапии БА является базисная терапия, ее алгоритм регламентирован положениями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Этот документ регулярно обсуждается специалистами педиатрического респираторного общества, обновляется и дополняется; последние две редакции были опубликованы в 2008 и 2012 гг.
Базисная терапия проводится глюкокортикостероидами (ГКС), мембраностабилизаторами (кромонами), антагонистами лейкотриеновых рецепторов (АЛР), пролонгированными бронхолитиками в сочетании с ГКС. Начальные дозы ингаляционных ГКС подбираются в зависимости от возраста ребенка и степени тяжести заболевания. Адекватное лечение позволяет устранить или максимально облегчить клинические проявления болезни, предупредить инвалидизацию больного, сохранить высокое качество жизни пациентов [1,5].
Цель работы: провести анализ базисной противовоспалительной терапии БА в условиях детской поликлиники районного центра Пермского края.
Задачи:
1. Оценить структуру бронхиальной астмы по степени тяжести.
2. Провести анализ противовоспалительной терапии бронхиальной астмы с учетом степени тяжести заболевания.
3. Оценить соответствие между фактической терапией БА и актуальными рекомендациями Национальной программы.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное описательное исследование 275 случаев БА, наблюдавшихся в условиях городской поликлиники в 2012 году. Источник информации – регистр пациентов, включающий данные об их возрасте, степени тяжести заболевания, о перечне препаратов для базисной терапии с указанием суточных доз. Для каждой степени тяжести заболевания определялась доля детей с терапией и без нее, выбор группы препаратов и дозировок кортикостероидов.
Результаты и обсуждение. Из 275 пациентов с диагнозом бронхиальная астма 220 имели течение легкое, 55 человек – средней тяжести (Рисунок. 1). Значительное преобладание легких форм соответствовало аналогичным данным других авторов [2,3,5].
Для базисной терапии использовались три группы препаратов: мембраностабилизаторы - кромогликат натрия (интал); глюкокортикостероиды
• беклометазон (беклоспир, беклазон),
• будесонид (пульмикорт); комбинированные средства:
• будесонид + формотерол (симбикорт).
Антилейкотриеновые средства не назначались, предположительной причиной этого могла быть высокая стоимость препаратов данной группы в сочетании с отсутствием возможности льготного обеспечения и отсутствие этой группы препаратов в действовавшем стандарте лечения.
Пациенты с легкой степенью БА получали базисную фармакотерапию в 60,5% случаев (рис. 2).
Наиболее часто назначали кромоны (94 человека), 37 пациентов получали ингаляционные ГКС, в 2 случаях применялась фиксированная комбинация будесонида с формотером. Выбор комбинированных препаратов при легкой степени заболевания у детей не соответствует актуальным современным рекомендациям и требует анализа случаев на степень комплаентности пациентов (выполнение рекомендаций по гипоаллергенному режиму и фармакотерапии) или пересмотра степени тяжести заболевания [5].
Анализ подбора дозировок ГКС при легком течении заболевания показал, что 8 из 37 пациентов получали средние дозы препаратов (Рисунок. 3).
В Национальной программе редакции 2008 года допускалось назначение средних доз при персистирующем течении легкой астмы [4]. В следующей версии Программы эта позиция была пересмотрена, рекомендованы низкие дозы [5].
Не получали медикаментозного лечения 87 детей с легкой астмой. С одной стороны, в соответствии с Национальной программой в редакции 2008 года, «больные с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой, как правило не нуждаются в базисной терапии» [цит. по 4, стр. 67]. С другой стороны, в исследовании Хузиной Е.А. (2013), 32% детей с легкой интермиттирующей БА имеют неконтролируемое течение, 60% из них не получают базисную терапию [6]. Такие пациенты должны регулярно наблюдаться у врача и проверять степень контроля заболевания.
Анализ случаев БА средней степени тяжести показал, что фармакотерапия применялась у всех детей (рис. 4). ГКС назначались в низких и средних дозах – у 75 и 25% пациентов соответственно. Комбинированные препараты получали 22 ребенка.
Назначение мембраностабилизаторов (4 случая) не соответствует современным рекомендациям. Монотерапия кромонами допускается в педиатрии лишь при легком течении заболевания [1,5].
Выводы
1. В структуре БА значительно преобладала легкая степень заболевания (80%), средняя составила 20%, тяжелой не выявлено.
2. Базисная терапия БА легкого течения проводилась у 60,5% пациентов, в том числе с применением мембраностабилизаторов (42,7%), кортикостероидов в низких и средних дозах (16,8%), комбинированных препаратов (0,9%).
3. При средней степени тяжести все дети получали базисную терапию: кортикостероидами в низких и средних дозах (50,9%), комбинированными препаратами (40%), кромонами (9,1%).
4. Не соответствует актуальным рекомендациям по базисной фармакотерапии применение ГКС в средних дозах (8 человек) и комбинированных препаратов (2 случая) при легком течении БА, кромонов (5 пациентов) при средней тяжести. Доля назначений, нуждающихся в коррекции, составила 5,5%.
Список литературы
1. Аллергология. Фармакотерапия без ошибок: руководство для врачей /под ред. Р.М. Хаитова. – М.: Е-ното, 2013. – 496 с.
2. Арестова Н.Е. Распространенность и факторы риска формирования бронхиальной астмы у детей на примере Санкт- Петербурга и Ленинградской области: автореф. дис. канд. мед. наук. – СПб, 2009.
3. Лебеденко А.А. Эволюция применения глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей с 10-летний период наблюдения //Фундаментальные исследования. – 2011. - №2. – С. 90-97.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». – 3-е изд., испр. и доп.
– М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. – 108 с.
5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Оригинал-макет, 2012. – 184 с.
6. Хузина Е.А. Малоинвазивные методы индивидуального мониторинга с использованием информационных систем при бронхиальной астме у детей: автореф. дис. канд. мед. наук. – Пермь, 2013. – 24 с.
