09 декабря 2015г.
Спинномозговая анестезия является простой и наиболее эффективной методикой, применяемой при операциях на нижней половине туловища. Тактильные ощущения при прохождении спинномозговой иглой надостистой, межостистой и желтой связки указывают на место положения дистального конца спинномозговой иглы в промежутке между остистыми отростками поясничных позвонков. У пациентов с ожирением (индекс массы тела более 35) пальпация остистых отростков зачастую затруднена или невозможна, а у пациентов с деформацией позвоночника (поясничный лордоз и сколиоз) изменен угол наклона остистых отростков [6]. Все это затрудняет введение спинномозговой иглы при спинномозговой анестезии. Частые попытки введения спинномозговой иглы могут сопровождаться травмой межпозвонковых связок и надкостницы позвонков с последующим развитием транзиторных болей в спине. Принимая во внимание высокую распространенность лиц с избыточной массой тела и ожирением (более 60% населения развитых стран имеют избыточный вес, а 30% страдают ожирением) [5], появляется необходимость в разработке метода визуализации иглы при проведении нейроаксиальной блокады. С этой целью анестезиологами стала использоваться ультразвуковая визуализация иглы. Однако в 6-8% случаев ультразвуковая диагностика для визуализации эпидуральной иглы затруднительна и невозможна при спинномозговой анестезии иглами малого диаметра [4,6].
Цель исследования - оценка методики рентгеноскопической визуализации спинномозговой пункции при спинномозговой анестезии у пациентов с ожирением и деформацией позвоночника при ортопедических операциях на нижних конечностях.
Материалы и методы
Клиническое исследование проведено в 2011-2012 гг. при спинномозговой анестезии у 8 пациенток в возрасте 34,8±4,2 лет с ожирением (индекс массы тела 36,9±4,2 кг/м2) и деформацией позвоночника при реконструктивной операции на стопах. Ожирение II степени было у 7 пациенток, морбидное ожирение (ИМТ>40) у 1 пациентки, лордоз поясничного отдела позвоночника у 3 пациенток. Идентификация местоположения спинномозговой иглы осуществлялась с использованием мобильной цифровой С - образной дуги [1]. Пациентки усаживались на операционном столе лицом к аппарату, располагаясь между генератором рентгеновского излучения и усилителем рентгеновского изображения С - образного кронштейна. Проводился контрольный рентгеноскопический снимок для точного установления генератора рентгеновского излучения и усилителя рентгеновского изображения на область поясничного отдела позвоночника. Качество изображения поясничных позвонков визуально оценивалось на экране монитора. Местоположение и выбор угла наклона интродьюсера, продвижение спинномозговой иглы осуществляли после интерпретации изображения на экране цифрового монитора. В ходе исследования регистрировали количество попыток и число межпозвонковых уровней, на которых проводилась спинномозговая пункция, количество снимков для контроля расположения интродьюсера и спинномозговой иглы, а так же время проведения процедуры.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp.). Параметрические количественные признаки описаны в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD).
Результаты исследования
Рентгеноскопический контроль позволил определить расположение поисковой иглы над остистым отростком, по краю остистого отростка или между остистыми отростками. Во всех случаях игла визуализировалась на экране монитора, что позволяло, изменяя направления введения иглы, проводить спинномозговую анестезию. Количество введений интродьюсера для установки его по средней линии между остистыми отростками составило от 2 до 4 (в среднем 2,3±0,7). Количество попыток пункций при спинномозговой анестезии составило от 1 до 5 (в среднем 2,1±1,0), а количество межпозвонковых уровней, на которых производилась пункция, от 1 до 2 (в среднем 1,1±0,3). Время проведения спинномозговой пункции составило 4,4±1,2 мин. Количество снимков для оценки расположения интродьюсера и спинномозговой иглы в подкожно-жировой клетчатке и межостистом пространстве составило от 3 до 7 (в среднем 5,1±1,4). При проведении рентгеноскопического контроля поисковая игла, интродьюсер и спинномозговая игла визуализировались на экране монитора на протяжении от подкожно-жировой клетчатки до спинномозгового канала во всех случаях, что позволяло изменять место введения интродьюсера, угол наклона при установке интродьюсера и направление введения спинномозговой иглы.
Обсуждение
У пациентов с ожирением и деформацией позвоночника во многих развитых странах, все чаще применяют ультразвуковую визуализацию при проведении регионарной анестезии. При этом в 74% случаев у пациентов с ожирением требовалось более одной, а в 14% - три и более попыток проведений пункций спинномозгового пространства. Для определения глубины введения спинномозговой иглы K.K. Abe и соавт. была рассчитана формула [3], оптимизирующая пункцию спинномозгового пространства. В 2004 году M.M. Atallah и соавт. разработали шкалу прогноза выполнения технически трудной спинномозговой пункции [2]. При прогнозе трудной спинномозговой пункции у пациентов с ожирением и деформацией позвоночника анестезиологи начали использовать ультразвуковую диагностику для визуализации анатомических структур поясничного отдела позвоночника. Применение ультразвука позволяло выявлять анатомические ориентиры: среднюю линию позвоночника, межостистый промежуток, угол наклона остистых отростков, оптимальное место проведения пункции, а также расстояние от кожи до эпидурального или спинального пространства.
Kermarkar и соавт. обратили внимание на определенные трудности [7]: необходимость проведения предварительного ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника, длительность процедуры в течении 15-20 минут, наличие специалиста владеющего методикой ультразвуковой диагностики позвоночника, а так же трудность в визуализации спинномозговой иглы, которая в отличии от эпидуральной, определяется не на всем протяжении межпозвонкового пространства. Следует отметить, что во многих исследованиях спинномозговая анестезия с ультразвуковым контролем у пациентов с ИМТ>35 кг/м2 не применялись, так как избыточное отложение жировой ткани ослабляет сигнал ультразвука, вызывает рассеивание сигнала в тканях и снижает качество изображения во время выполнения процедуры [7].
Разработанная нами методика рентгеноскопической визуализации спинномозговой иглы при проведении спинномозговой анестезии нивелировала вышеописанные трудности. При использовании рентгеноскопической установки спинномозговая игла диаметром 27G была хорошо видна на всем протяжении. Качественная визуализация продвижения спинномозговой иглы позволяет сократить время спинномозговой пункции. Методика использования мобильной цифровой С-образной дуги снижает риск осложнений, связанных с многократными попытками введения интродьюсера и спинномозговой иглы при выполнении спинномозговой анестезии. Сама процедура удобна для анестезиолога и наиболее комфортна для пациента в сравнении с традиционной "слепой " методикой.
Выводы
Методика рентгеноскопическая визуализация спинномозговой иглы позволяет оптимизировать проведение спинномозговой анестезии у пациентов с ожирением и деформацией позвоночника.
Список литературы
1. Руководство по эксплуатации "Мобильная цифровая С-образная дуга GE OEC Fluorostar 7900". – 2004.
2. Atallah M.M., Demian A.D., Shorrab A.A. Development of a difficulty score for spinal anestehesia // Br.J.Anaesth. – 2004. – Vol.92(3). – P.354-360.
3. Abe K.,Yamamoto L.G., Jtoman E.M. Lumbar puncture nttdle length determination // Am. J. Med. Emerg. – 2005. – Vol.23(6). – P.742-746.
4. Eidelman A., Shulman M.S., Novac G.M. Fluoroscopic imaging for technically difficult spinal anestehesia // J. Clin. Antsth.– 2005. – Vol.17(1). – P.69-71.
5. Flegal K. M., Carrol M.D., Ogden C.L. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008 // JAMA. – 2010. – Vol.303 (3). – P.235-241.
6. Rigg J.R., Jamrozik K., Myles P.S. et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: A randomized trial // Lancet.– 2002. – Vol.359. P.1276–1282.
7. Kermarcar M.K., Li X., Ho A.M. et al. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in- plane technique // Br. J. Anesth. – 2009. – Vol.102(6). – P.845-854.
