12 декабря 2015г.
Рак шейки матки является одним из самых распространенных злокачественных новообразований в России среди женщин детородного возраста (15 – 44 года) [1]. Высокая заболеваемость и молодой возраст пациенток определяет необходимость точной и своевременной диагностики как опухолевых, так и предопухолевых изменений эпителия шейки матки. Частое сочетание, морфологическое сходство некоторых регенераторных, пренеопластических и опухолевых процессов между собой является одной из важнейших проблем в работе патологоанатома. Верифицированный патогистологический диагноз очень важен для клиницистов, так как имеет прямое отношение к проблеме сохранения органа для пациенток репродуктивного возраста [2].
Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике цервикальной интраэпителиальной неоплазии III (CIN III), имеющей наибольший риск прогрессирования в инвазивный рак, и регенераторных процессов эндоцервикса, сопровождающихся эпидермизацией, а также при атрофии и реактивных изменениях плоского эпителия шейки матки.
Настоящее исследование было направлено на выявление морфологических критериев дифференциальной диагностики регенераторно-реактивных состояний шейки матки и карциномы «in situ» у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы: на базе патоморфологической лаборатории Поликлиники ТГМА были отобраны 568 биопсий шейки матки. Препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, исследовали на микроскопе OLIMPUS CX-41, морфологические признаки оценивали в 5 полях зрения при увеличении 40.
При микроскопической диагностике использовали алгоритм дифференциальной диагностики предраковых и регенераторных изменений эпителия шейки матки по критериям, предложенным В.Ю.Сазоновой и соавт., разработанными на базе алгоритма О.К.Хмельницкого, 2000г [4, 5]. В качестве оцениваемых показателей, применительно к нашему материалу, были взяты: 1. Характеристика эпителиального пласта (оценивали его положение на базальной мембране, его отторжение или частичное отсутствие); 2. Толщина эпителиального пласта; 3. Выраженность акантоза; 4. Вертикальная анизоморфность; 5. Стратификация; 6. Морфологическая характеристика клеток: а) ядерный полиморфизм; б) количество укрупненных ядер; в) гиперхромия ядер; г) количество обычных и атипичных митозов; д) Гиперцеллюлярность; 7. Базально-клеточная гиперактивность; 8. Паракератоз.
В части наблюдений, вызвавших трудности в интерпретации морфологических изменений, были дополнительно использованы генетические маркеры: p53, p16, bcl-2, СК17, СК7, Ki-67 Clone MIB-1, экспрессия которых оценивалась полуколичественным методом.
После детального светооптического анализа и на основании результатов иммуногистохимического исследования все наблюдения были разделены на три группы. В первую группу включили воспалительные и регенераторные процессы, во вторую CIN, в третью – рак шейки матки.
Первая группа оказалась самой многочисленной и составила 504 наблюдения. Из них острые и хронические цервициты с регенераторной реакцией диагностированы у 342 пациенток, цервициты в сочетании с метаплазией различного рода – у 142 женщин, лейкоплакия в 20 случаях. Вторая группа насчитывала 61 наблюдение, включая CIN I – III. Карцинома in situ была выявлена в 3 биопсиях. Третья группа включала только три наблюдения.
Среди наблюдений, вызвавших трудности верификации диагноза наиболее часто встречалась плоскоклеточная метаплазия, которая, особенно незрелая метаплазия (ISM), чаще всего имитировала неопластический процесс.
Зрелая и незрелая (морулярная) плоскоклеточная метаплазии по сути представляют из себя варианты эпидермизации измененного эпителия шейки матки. Будучи результатом пролиферации резервных клеток базального типа, прогрессивный рост их приводит к формированию подушечек незрелого плоского эпителия из незрелых парабазальных клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом. Ядра отличались гиперхромностью, мономорфностью и вертикальным положением. Отсутствие патологических фигур митоза и признаков атипии ядер позволило расценить описанные изменения как метапластические. Однако, в некоторых случаях, вызвавших особые затруднения дифференциальной диагностики, мы проводили дополнительное иммуногистохимическое исследование с выявлением экспрессии маркеров р16, Кi-67 и СК17. Биоптаты с фенотипом р16-, Ki-67+ и СК17+ расценивали как регенераторный процесс [3], а р16+, Ki-67- и СК17- принимали
за CIN III. В участках с метапластическими изменениями отмечалась высокая экспрессия СК17, свидетельствовавшая в пользу регенераторного процесса, и низкие или отрицательные индексы пролиферации клеток, в частности, иммунореактивность к р53. В нашем материале экспрессия Bcl-2 в фокусах метаплазии полностью отсутствовала или была очень слабовыраженной.
В ряде наблюдений было отмечено сочетание различных типов метаплазии. В двух наблюдениях у женщин в постменопаузальном периоде на фоне атрофических изменений эпителия были отмечены признаки переходноклеточной метаплазии, участки которой были серопозитивны к СК7 и серонегативны к р16.
Диспластические изменения II-III степени, имеющие сходные морфологические признаки с карциномой «in situ» и перспективную прогрессию в рак, имели место в нашем материале в 11% наблюдений. В подобных случаях нужна особо внимательная и более детальная дифференциальная диагностика. Ядерный атипизм, обилие фигур митозов? В том числе патологических, и наличие акантотических тяжей позволило расценить данные изменения как CIN III. Все слои измененного эпителия были серопозитивны к Ki-67.
Полученные результаты согласуются с данными В.Ю. Сазоновой и свидетельствуют о том, что при гистологическом исследовании биопсий следует обязательно указывать выраженность атипических изменений в эпителии, так как дисплазию III степени, являющуюся реактивно-регенераторным процессом, чрезвычайно трудно отличить от рака in situ, а метапластические изменения могут быть расценены как варианты неоплазии.
В большинстве медицинских учреждений основным методом диагностики продолжает оставаться общедоступная и малобюджетная рутинная световая микроскопия. Учитывая морфологическую вариабельность и наличие ассоциированных метапластических изменений, возможность малигнизации, необходима внимательная оценка архитектоники эпителиального пласта и тщательный анализ цитологических особенностей. В сомнительных и пограничных случаях использование иммуногистохимических реакций позволяет с большой долей вероятности подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз, добавляя объективные критерии. Данные о низкой или отсутствующей пролиферативной активности клеток в фокусах метаплазии и высоких значениях маркера резервных клеток, по сравнению с окружающими тканями, служат дополнительными критериями для дифференциальной диагностики этих процессов.
Проведенное исследование показало, что метапластические и диспластические изменения эпителия преимущественно локализовались в зоне трансформации. Возрастное смещение зоны трансформации в цервикальный канал снижает чувствительность кольпоскопии в выборе места адекватной биопсии, что обусловливает предпочесть петлевую эксцизию при заборе материала у пациенток после 35 лет. Ранняя морфологическая диагностика с верификацией предопухолевых и неопластических процессов эпителия шейки матки снижает риск неоправданных хирургических вмешательств в репродуктивном возрасте, а также является основным критерием в выборе лечебной тактики и прогноза заболевания.
Список литературы
1. Report of consultation on human papillomavirus vaccines. WHO. January 18, 2006: Geneva, Switzerland.
2. Noehr B, Jensen A, Frederiksen K, Tabor A, Kjaer SK. Loop electrosurgical excision of the cervix and subsequent risk for spontaneous preterm delivery: a population-based study of singleton deliveries during a 9-year period. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 33.e 1- 6.
3. Данилова Н.В., Андреева Ю.Ю., Мальков П.Г. дифференциальная диагностика предопухолевых и регенераторных изменений эпителия шейки матки с использованием иммуногистохимического метода. Архив патологии. 2011; 2: 10- 4.
4. Сазонова В.Ю., Федорова В.Е., Данилова Н.В. Алгоритм дифференциальной диагностики предраковых и регенераторных изменений эпителия шейки матки. Архив патологии. 2013; 1: 46 – 51.
5. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. Спб.: SOTIS; 2000: 59 – 100.
