12 декабря 2015г.
Среди причин малой эффективности лечения бронхиальной астмы (БА) можно назвать недостаточную осведомленность пациентов о течении заболевания, профилактике обострений. У больных нет навыков самоконтроля и оказания себе первой помощи при развитии приступа БА или развития острых аллергических реакций [1].
Простое информирование пациента не приводит к изменению модели поведения. Улучшению взаимопонимания между врачом и пациентом способствуют Астма школы [4, 5].
На базе городской поликлиники № 1 Великого Новгорода существует «Астма школа» для взрослых. Занятия в
«Астма-школе» построены по принципу циклов (всего 4 занятия по 2 занятия в неделю). Время занятий с 17.30 до 18.30. Занятия для больных проводятся бесплатно, врач аллерголог занимается с ними в свободное от работы время. Поэтому, чаще проводится индивидуальная работа с пациентом во время приема (или после него), когда врач освещает все указанные вопросы.
Материалы и методы. Для оценки влияния образовательных программ на регулярность выполнения рекомендаций врача и, как следствие, на качество жизни проведено анкетирование слушателей «Астма-школы» до начала занятий и через 3-6 месяцев после обучения. Вопросы анкеты разработаны на основе уже существующих опросников и касаются необходимых знаний о заболевании, методах лечения и самоконтроля. Ответы на вопросы строятся по типу: «да», «нет», «не знаю».
Анкеты заполнили 100 взрослых с БА в возрасте от 26 до 64 лет, из них 29% составляют лица с высшим, а 71% - со средним образованием. Профессиональные вредности имеются у 14% больных. Причём 65% из них имели легкую и 30% среднетяжелую степень течения, 5% – тяжелую степень течения БА. Сопутствующую патологию имели 46% больных, в том числе хронический бронхит — 57% опрошенных, артериальную гипертонию — 33,5%, ишемическую болезнь сердца – 20% пациентов. Отягощенная наследственность отмечена у 9% больных. Частота табакокурения составила 24%.
50 пациентов из опрошенных затем посещали занятия в «Астма-школе», а 50 – составили контрольную группу, отказавшись от обучения.
Обсуждение результатов. На учете в поликлинике состоит 91 пациент, при этом 31% обращается в поликлинику по поводу астмы более 3 раз в году, 29% больных госпитализируются в экстренном порядке более 3 раз в год, а 40 % не имеют экстренной госпитализации.
Анкетирование позволило выявить группу больных (13%), для которых купирование приступа является основным способом лечения.
Кроме того, выявлено 9 человек, которые никогда не наблюдались у врача поликлиники.
Анкетирование показало, что на первом занятии «Астма-школы», только 22% больных имели представление о провоцирующих и предрасполагающих к БА факторах.
До обучения в «Астма-школе» на вопрос «Соблюдаете ли вы рекомендации по элиминации аллергенов?» 84% респондентов ответили утвердительно. Однако анализ ответов на следующие вопросы показал, что положительный ответ на этот вопрос вовсе не означает, что больные выполняют требования гипоаллергенного быта. 70% – укрывались шерстяными одеялами, являющимися местом обитания клещей домашней пыли, у 70% опрошенных в спальнях имеются ковры.
После обучения не заменили одеяла только 7 человек; ковер из спальни не убрал 1 респондент.
О пикфлоуметрии знали 58% опрошенных, из них только 9% использовали пикфлоуметр повседневно.
Согласно опросу для купирования приступа 53,4% респондентов применяли дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ). Спейсером пользовались 35 % больных бронхиальной астмой. После неоднократных бесед с врачом спейсером стало пользоваться 50% опрошенных.
Доставку лекарственного средства с помощью небулайзера применяли 10,6% больных. 42% респондентов не могли объяснить разницу между спенсером и небулайзером. Интересным был факт недоверия к небулайзерной терапии, его испытывали 10 пациентов. После посещения «Астма-школы» еще 4 человека решили обсудить с лечащим врачом целесообразность применения небулайзера.
Все опрошенные, кроме одного, оценили эффект от небулайзерной терапии (по сравнению с дозированным ингалятором) как более быстрый, т.е. субъективная оценка больными НБТ подтверждает ее высокую эффективность.
До посещения «Астма-школы» 79% респондентов БА негативно относилось к длительному применению глюкокортикостероидов, мотивируя тем, что к лекарственным средствам может быть привыкание, и что они могут быть причиной многих осложнений.
Больные, постоянно принимающие системные глюкокортикостероиды (ГКС), составили 4%, ингаляционными ГКС систематически пользуются 25% (согласно рекомендациям врача), 6% принимают системные или ингаляционные ГКС только во время обострения.
25 % опрошенных до обучения в качестве базовой терапии применяли ингаляционные ГКС, после цикла занятий количество пациентов, пользующихся ингаляционными ГКС в качестве базисной терапии, возросло до 32 %, т.е. удалось преодолеть негативизм по отношению к ингаляционным глюкокортикостероидам.
Регулярно следовали рекомендациям врача и проводили базисную терапию те респонденты, которые ранее уже индивидуально работали с врачом.
Для выявления степени влияния занятий в «Астма-школе» использован критерий знаков. Оценка произведена по таблицам с заданной вероятностью Р (Таб. 1). С вероятностью 99,5% можно считать, что полученный ответ на вопрос анкеты после посещения «Астма-школы» достоверен.
Таблица 1 Таб.1.Результаты анализа влияния занятий в «Астма-школе» на знания и образ жизни больных бронхиальной астмой
Анализ результатов работы «Астма-школы» показал, что у 50% больных в опытной группе уменьшилась частота обострений БА. Во 2 (контрольной группе) этот показатель был существенно ниже и составил 3%.
Реже стали вызывать «Скорую помощь» в 1 группе 47 % опрошенных, тогда как в контрольной – только в 3%.
После обучения в «Астма-школе» уже 25% больных БА стали оценивать необходимость занятий физической культурой. В контрольной группе – этого не происходит.
Подводя итоги можно сказать, что пациенты, прошедшие обучение в «Астма-школе» научились самостоятельно оценивать симптомы, свидетельствующие об обострении БА и предотвращать развитие приступа, пользоваться спейсером, небулайзером.
Анкетирование, проведенное через шесть месяцев после обучения в «Астма-школе», показало что: 37,7% больных не выполняли рекомендаций, полученных в «Астма-школе», а 62,3% придерживались их.
Наши данные совпадают с результатами, полученными после обучения в других «Астма-школах» [3].
В Великом Новгороде существует «Астма-школа» на базе областной детской клинической больницы (НОДКБ) для больных БА, находящихся на стационарном лечении в аллергологическом отделении. В ней обучаются дети и их родители, находящиеся на лечении в аллергологическом отделении НОДКБ.
Занятия в «Астма-школе» для детей и их родителей бесплатные. Из бюджета выделено 0,5 ставки врача-педиатра и 1 ставка медицинской сестры.
Занятия проводятся 2–3 раза в неделю, во второй половине дня и продолжаются 1–1,5 часа. Ведет их врач аллерголог. При анализе функционирования «Астма-школы» выяснилось, что ее работа ограничена во времени, а также бывают случаи переноса занятий из-за командировок или ночных дежурств врача.
Чтобы избежать недостатков в работе «Астма-школ» и повысить эффективность их работы целесообразно создать единую на весь город «Астма-школу» на базе одной из поликлиник или реабилитационного центра. Предлагаем выделить для этого 0,25 ставки детского аллерголога и 0,25 взрослого. Для консультаций больных в этой школе предусмотреть работу по совместительству психолога, ЛОР-врача, пульмонолога, врача ЛФК. Необходимо также выделить ставку для медсестры с высшим образованием, так как после дополнительного обучения такой специалист может эффективно работать в «Астма- школе» и в отдельных случаях он может заменить врача-аллерголога.
Медсестра с высшим образованием может осуществлять педагогический процесс по обучению больных БА, так как она владеет основами педагогической деятельности. Такой специалист может разъяснить пациентам основы быта, научить практическим навыкам использования ингаляторов, пикфлоуметров, небулайзеров, спейсеров, рассказать о преимуществах последних, а также проконтролировать технику ингаляций. Считается, что медсестре легче наладить контакт с больным, чем врачу, так как пациенты чувствуют себя раскованнее в беседе с медсестрой [2].
Другим положительным моментом создания единой «Астма-школы» является функционирование ее полный рабочий день.
Выводы
1. Проведенное анкетирование слушателей «Астма-школы» до начала занятий показало низкую осведомлённость больных БА по базисным проблемам лечения. Исследование, проведенное через шесть месяцев после обучения в Астма- школе выявило недостаточную приверженность больных к лечению: 37,7% больных не выполняли рекомендаций, полученных в Астма-школе.
2. Целесообразно создание единой на весь город «Астма-школы» для обучения в ней взрослых, детей, больных БА с выделением из бюджета для этого 0,25 ставки детского аллерголога и 0,25 взрослого и привлечением специалистов определенного профиля.
Список литературы
1. Влияние обучения больных бронхиальной астмой на течение заболевания / Л.С. Булкина, А.С. Белевский, Н.П. Княжеская, А.Г. Чучалин [текст] // Терапевтический архив. – 1996. – Т. 68. – № 12. – С. 30–35.
2. Короткова Ю.Г. Роль медсестры в проведении профилактических мероприятий при бронхиальной астме //
Медсестра, 2012.-N 5.-С.25-27
3. Курдавильцева С.Б. Актуальность астма школ для повышения качества жизни пациентов // Управление качеством медицинской помощи. – 2012. – № 1. – С. 81 – 84.
4. Мещерякова Н.Н., Поливанов Э.Г., Белевский А.С. Роль пациента в процессе лечения бронхиальной астмы // Атмосфера. – 2001. – № 2(3). – С. 23- 26.
5. Суховская О.А. Сравнительное исследование качества жизни здоровых и больных бронхиальной астмой / О.А. Суховская, И.А. Горбенко // Исследование качества жизни в медицине. – СПб.: ВМА, 2000. – С. 131 –133
