11 декабря 2015г.
Введение
Хронические болезни почек (ХБП) сопровождаются нарушением метаболизма кальция и фосфора, ведущим к целому ряду патологических изменений со стороны костно-мышечной системы [11]. Применение заместительной почечной терапии увеличило продолжительность жизни пациентов с ХБП, однако частота вторичных осложнений почечной недостаточности также возросла. Поражение костно-мышечной системы является одной из ведущих проблем, снижающих качество жизни пациентов с ХБП, особенно тех, кто длительное время получает заместительную почечную терапию [8,15]. У этих больных отмечаются боли в костях и суставах, увеличение частоты переломов костей и деформаций скелета, кальцификация мягких тканей и разрывы сухожилий. Профилактика нарушений минерального и костного метаболизма и их коррекция на ранних стадиях ХБП чрезвычайно важны для улучшения качества и продолжительности жизни больных.
Внескелетная кальцификация является частым и серьезным осложнением у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии [5,11]. В некоторых случаях кальцификация периартикулярных тканей может достигать выраженной степени, представляя собой массивные отложения вокруг крупных суставов, имитирующие опухолевый процесс (уремический опухолевый кальциноз) [5–7]. Имеются лишь единичные сообщения в литературе, описывающие ультразвуковую картину уремического опухолевого кальциноза [2, 4].
Ассоциированный с диализом амилоидоз (АДА) также является причиной различных костно-суставных нарушений у пациентов, длительно получающих лечение диализом [11,15,17]. Отложения амилоидных фибрилл преимущественно происходят в тканях суставов и костной ткани, что приводит к развитию таких клинических проявлений как синдром карпального канала, деструктивные артропатии и патологические переломы [9,12,15,17]. Наиболее часто поражаются плечевые и тазобедренные суставы, нередко встречается спондилоартропатия, а также поражение мелких суставов запястья [17]. Сведения, имеющиеся в литературе относительно критериев диагностики и дифференциальной диагностики АДА с помощью ультразвукового метода у диализных пациентов немногочисленны и неоднозначны [14].
Одним из проявлений нарушения минерального и костного обмена у пациентов с ХБП 5 стадии могут быть спонтанные разрывы сухожилий, в том числе двусторонние разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра [3,10,13]. Ультразвуковое исследование является доступным и информативным методом диагностики спонтанных разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра, позволяющим определить зону разрыва, локализацию ретракцированного конца поврежденного сухожилия, провести дифференциацию частичного разрыва от полного, определить сопутствующую патологию коленного сустава [10].
Целью настоящей работы была оценка по данным ультразвукового исследования встречаемости и основных проявлений поражений костно-мышечной системы у пациентов с ХБП, получающих заместительную почечную терапию, а также анализ их связи с нарушением минерального и костного метаболизма.
Материалы и методы
Было обследовано 124 пациента в возрасте от 17 до 73 лет (в среднем 49 лет) с хронической болезнью почек 5 стадии, находившихся на заместительной почечной терапии в отделении хронического гемодиализа КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 имени профессора С. И. Сергеева» г. Хабаровска. Мужчин было 58, женщин – 66. Длительность заместительной почечной терапии составила в среднем 72 мес (0,5–230 мес), из них на гемодиализе находились 76 пациентов, на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе – 49. Пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование с определением уровня кальция, фосфора сыворотки крови, кальциево – фосфорного произведения, уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ). Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом сканере Logiq E9 (GE Healthcare) высокочастотным линейным датчиком 6,0 – 15 Мгц.
Результаты и их обсуждение
Выраженная эктопическая кальцификация периартикулярных тканей была выявлена у 6 пациентов (4,8 %). У четырех обследованных данное осложнение развилось на фоне вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), у двух пациентов отмечались низкие значения иПТГ с выраженной гиперфосфатемией и высоким кальциево-фосфорным произведением. Время развития данного осложнения от начала заместительной почечной терапии составило в среднем 113 мес (24–159 мес). Четыре пациента получали лечение гемодиализом, два – лечение перитонеальным диализом. Кальцификация преимущественно носила множественный характер с вовлечением нескольких зон. Наиболее часто отмечалась периартикулярная кальцификация в области тазобедренных (31,1 %) и плечевых суставов (25,0 %). Реже поражались локтевые суставы (18,8 %), суставы кисти (12,5 %), стопы (6,3 %) и коленные суставы (6,3 %). При ультразвуковом исследовании уремический опухолевый кальциноз определялся в виде кальцифицированных масс в периартикулярных тканях с наличием в них кистозных образований с утолщенными гиперэхогенными стенками протяженностью 1,5 – 20 см, в толщину от 1,0 до 15 см (Рис.1). В структуре кистозных полостей отмечалось наличие эхогенного осадка. Определялась гиперваскуляризация тканей, окружающих кальцифицированные массы с преимущественно артериальным спектром кровотока. Обнаруженные образования были расценены как кальцификация содержимого синовиальных сумок и окружающих мягких тканей с наличием инкапсулированной известковой жидкости. Жидкостный компонент и гиперваскуляризация свидетельствовали об активности процесса.
Рис.1. Больной А., 63 г., ХБП 5 ст. а – внешний вид левого локтевого сустава. Выраженная деформация в области задней поверхности; б – спиральная компьютерная томограмма, аксиальный скан; в – эхограмма задней поверхности левого локтевого сустава. Множественные кистозные полости с гиперэхогенными стенками в проекции сумки локтевого отростка (стрелки); г – морфологическое исследование, окраска гематоксилин-эозин, ув. х100
Учитывая выраженные проявления опухолевой кальцификации мягких тканей с ограничением подвижности в суставах, двум пациентам было проведено иссечение кальцификатов. При ревизии выявлялись многокамерные образования с уплотненными кальцифицированными стенками. По данным гистологического исследования в исследуемом материале определялась грубоволокнистая соединительная ткань, наблюдались множественные очаги неправильной формы крупных и средних размеров в виде аморфных бесструктурных масс с отложениями солей кальция, по периферии которых отмечалась выраженная макрофагальная инфильтрация с большим количеством многоядерных гигантских клеток инородных тел.
Патогенез этого патологического состояния сложен, включает многочисленные факторы и, несмотря на значительные достижения последнего десятилетия, остается не полностью изученным. По мнению большинства исследователей, ведущую роль в патогенезе играют гиперфосфатемия с увеличением кальциево – фосфорного произведения, локальная травма и ВГПТ [7], однако имеются примеры развития опухолевого кальциноза у пациентов, не имеющих признаков гиперфункции паращитовидных желез [6]. Наши данные подтверждают значимость ультразвукового метода в диагностике проявлений метастатической кальцификации периартикулярных тканей в виде уремического опухолевого кальциноза у пациентов с ХБП, позволяющего оценить наличие, протяженность поражения и активность процесса.
Группа с подтвержденным биопсией, а также с клиническими и ренгенологическими проявлениями АДА составила 12 пациентов (9,7 %), из них 4 мужчин и 8 женщин. В данной группе больных средний срок пребывания на диализе составил 168 мес (94–228 мес), значимо превышая продолжительность заместительной терапии в общей группе (p < 0,001). Все 12 пациентов получали лечение гемодиализом. Были отмечены более низкие значения иПТГ в группе пациентов АДА (р = 0,011). В целом, при анализе уровня иПТГ у обследованных пациентов было отмечено преобладание высокого уровня иПТГ (более 300 пг/мл) в общей группе пациентов, в то время как в группе с АДА преобладающим вариантом были низкие цифры иПТГ (менее 150 пг/мл), что, как известно, ассоциируется с адинамической костной болезнью [11].
У 5 из 12 пациентов с амилоидной артропатией отмечалось расширение полости плече-лопаточных суставов за счет выпота и пролиферации синовиальной оболочки (в три раза чаще, чем в общей группе). У подавляющего числа больных определялся субакромиально-субдельтовидный бурсит. Изменения сухожилий ротаторной манжеты в виде увеличение толщины сухожилий более 6 мм (100 %), снижения эхогенности (100 %), неоднородности структуры (90,9 %) были отмечены у всех пациентов с амилоидной артропатией. Выявлены достоверные различия в толщине сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава у пациентов с АДА в сравнении с общей группой (p < 0,001). Ни в одном случае не определялось отложений кальция в структуре сухожилий. Обращало на себя внимание, что у пациентов с АДА отмечалось более выраженное вовлечение в процесс сухожилия подлопаточной мышцы, что не характерно для механических тендинопатий. Толщина сухожилия в некоторых случаях достигала 16 мм. У всех пациентов были также выявлены эрозии головки плечевой кости в виде дефектов, достигающих в глубину 7,0 мм, заполненные эхогенными массами (Рис.2).
Рис.2. Эхограмма пациентки Ж., 47 лет, ХБП 5 ст. а – Крупная эрозия головки плечевой кости под сухожилием надостной мышцы, заполненная эхогенным содержимым (стрелка). Передний доступ, продольный срез; б – Выраженное увеличение толщины сухожилия подлопаточной мышцы. Структура сухожилия умеренно неоднородная, эхогенность снижена. Передний доступ, поперечный срез.
При оценке состояния тазобедренных суставов отмечались значимые различия толщины шеечно-капсулярного пространства в группе с АДА в сравнении с общей группой (p < 0,001). Расширение синовиального пространства достигало
35 мм за счет подкапсульных гипоэхогенных масс и синовиальной пролиферации. Частой находкой были эрозии и кортикальные кисты головки бедренной кости. Достоверно чаще, чем в общей группе (p=0,086) определялся выпот в подвздошно-поясничной сумке (Рис.3).
Рис. 3. Эхограммы пациентки Ж., 47 лет, ХБП 5 ст. а – Расширение шеечно-капсулярного пространства правого тазобедренного сустава за счет гипоэхогенных масс. Неровный контур головки бедренной кости; б – Значительное расширение подвздошно-поясничной сумки слева (стрелки). Передний доступ, продольный срез.
При оценке корреляционной связи между продолжительностью заместительной почечной терапии и полученными ультразвуковыми данными наиболее тесная связь была отмечена с толщиной сухожилия надостной (R=0,478, p< 0,001) и подлопаточной мышц (R=0,518, p< 0,001), а также толщиной шеечно-капсулярного пространства тазобедренного сустава (R=0,557, p< 0,001). По нашим данным в качестве критериев диагностики амилоидной артропатии наиболее информативными являются толщина сухожилия подлопаточной мышцы плечевого сустава более 8 мм и толщина шеечно- капсулярного пространства тазобедренного сустава более 10 мм (точность диагностики 80,5 и 70% соответственно) [1].
За период наблюдения три пациента имели спонтанные двусторонние разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра, возникшие одновременно или за короткий промежуток времени (2,4 %). Средний возраст пациентов был 40 лет, средний срок пребывания на заместительной почечной терапии составил 76,7 мес. Два пациента получали лечение программным гемодиализом, один пациент находился на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом. У одного больного отмечался одновременный разрыв обоих сухожилий, у двух остальных пациентов разрыв контрлатерального сухожилия произошел через 3 нед и через 2 мес соответственно. Все три пациента имели выраженные проявления ВГПТ, со значениями иПТГ более 2500 пг/мл, выраженной гиперфосфатемией и повышением кальциево– фосфорного произведения. Два из шести разрывов сухожилий сопровождались отрывом верхнего полюса надколенника. В трех случаях была выявлена кальцификация сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При ультразвуковом исследовании в случае свежих разрывов определялся дефект сухожилия, заполненный гипоэхогенной гематомой, содержимое верхнего заворота коленного сустава было неоднородное, со сгустками. При более старых разрывах зона дефекта была заполнена анэхогенным содержимым (рис. 4). Во всех случаях отмечалась неровность контура верхнего полюса надколенника. Собственная связка надколенника была утолщена, пониженной эхогенности, имела «присборенный» вид. Отмечалось смещение надколенника дистально к большеберцовой кости.
Рис 4. Больной П., 40 лет, ХБП 5 ст. Рентгенограмма (а) и эхограмма (б) правого коленного сустава. Определяется отрыв верхнего полюса надколенника (стрелка). Зона дефекта заполнена анэхогенным содержимым
Причины, способствующие спонтанным разрывам сухожилий, до сих пор недостаточно изучены. Представляется, что важный вклад могут вносить нарушение метаболизма коллагена, жировая и миксоидная дегенерация, нарушение локальной васкуляризации и кальцификация [16]. Все эти процессы приводят к нарушению структуры сухожилия, снижая его прочность. Повторные микротравмы ухудшают кровоток вследствие тромбоза сосудов и инфильтрации ткани мононуклеарными клетками, что делает сухожилие более подверженным к разрыву.
Полученные данные указывают на значимость ультразвукового метода в диагностике патологических изменений мягких тканей и суставов у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, что позволяет во многих случаях обойтись без ряда других сложных и дорогостоящих диагностических методов, а также инвазивных методов верификации. Развитие АДА является более характерным для пациентов, получающих лечение гемодиализом более 100 мес и имеющих низкие значения иПТГ, в то время как спонтанные разрывы сухожилий развиваются у больных с выраженными проявлениями ВГПТ. В возникновении эктопической периартикулярной кальцификации ведущую роль играет выраженная гиперфосфатемия и повышение кальциево-фосфорного произведения, которые могут быть на фоне как высокого, так и сниженного уровня иПТГ.
Список литературы
1. Пат. 2500352 Рос. Федерация, МПК51 А 61 В 8/00/ Способ диагностики β2-микроглобулинового амилоидоза у больных с хронической болезнью почек 5 стадии, находящихся на заместительной почечной терапии / Полухина Е.В., Глазун Л.О.; заявитель и патентообладатель Полухина Е.В.– № 2012138831/14б 10.09.2012; опубл. 10.12.2013 декабря 2013, бюл. №34. – 8с.
2. Полухина Е.В., Глазун Л.О., Езерский Д. В. Уремический опухолевый кальциноз: возможности ультразвуковой диагностики // Нефрология и диализ. – 2012. – Т. 14, №3. – С.71-74.
3. Basic-Jukic N., Juric I., Racki S. et al. Spontaneous Tendon Ruptures in Patients with End-Stage Renal Disease // Kidney Blood Press. Res. – 2009. – Vol.32. – P. 32 – 36.
4. Chakarun C.J., Talkin B., White E.A. et al. Tumoral calcinosis: Sonographic sedimentation sign // J. Clin. Ultrasound. – 2011. –Vol. 39. – P. 367–370.
5. Floege J. When man turns to stone: Extraosseous calcification in uremic patients // Kidney Int. – 2004. – V. 65. – P. 2447– 2462.
6. Gupta A., Sun Y., Konstantinov K.N. et al. Tumoral calcinosis without hyperparathyroidism in a patient on continuous ambulatory peritoneal dialysis // Adv. Perit. Dial. – 2008. – Vol. 24. – P. 132–136.
7. Hamada J., Tamai K., Ono W. et al. Uremic tumoral calcinosis in hemodialysis patients: clinicopathological findings and identification of calcific deposits // J. Rheumatol. – 2006. – Vol. 33, №1. – P. 119–126.
8. Jadoul M., Albert J.M., Akiba T. et al. Incidence and risk factors for hip or other bone fractures among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study // Kidney Int. – 2006. – Vol. 70. – P. 1358–1366.
9. Kelly A., Apostle K., Sanders D. et al. Musculoskeletal pain in dialysis-related amyloidosis // Can. J. Surg. –2007. –Vol.50,
№4. – P. 305–306.
10. Lee Y., Kim B., Chung Y. H. Simultaneous Bilateral Quadriceps Tendon Rupture in Patient with Chronic Renal Failure // Knee Surg. Relat. Res. – 2011. –Vol. 23, № 4. – P. 244 – 247.
11. Moe S., Drueke T., Cunningham J. et al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney Int. – 2006. – V. 69. – Р. 1945–1953.
12. Otsubo S., Kimata N., Okutsu I. et al. Characteristics of dialysis-related amyloidosis in patients on haemodialysis therapy for more than 30 years // Nephrol. Dial. Transplant. –2009. –Vol. 24. – P. 1593–1598.
13. Shim J.J., Shim J. C., Ha J.J. et al. Simultaneous Bilateral Quadriceps Tendon Rupture in Patient with Secondary Hyperparathyroidism due to Chronic Renal Failure: A Case Report // J. Korean Soc. Magn. Reson. Med. –2012. – Vol. 16,
№2. – P.169 – 172.
14. Sommer R., Valen G.J., Ori Y. et al. Sonographic features of dialysis-related amyloidosis of the shoulder // J. Ultrasound Med. –2000. – Vol.19. – P.765–770.
15. The Spectrum of Mineral and Bone Disorders in Chronic Kidney Disease. 2ed. / Ed. by Olgaard K., Salusky I.B., Silver J. – New York.: Oxford University Press, 2010. – 590 p.
16. Trobisch P.D., Bauman M., Weise K. et al. Histologic analysis of ruptured quadriceps tendons // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2010. – Vol. 18. – P. 85–88.
17. Yamamoto S., Kazama J.J., Narita I. et al. Recent progress in understanding dialysis-related amyloidosis // Bone. – 2009. – V.45, Suppl. 1. – P.S39–S42.
