11 декабря 2015г.
Актуальность
Мотивация пациентов клиник эстетической медицины включает эстетические, социально-психологические и, отчасти, медицинские аспекты [1]. Поскольку косметология всегда относилась к разряду коммерческих услуг, большинство пациентов нацелено на получение быстрого и наглядного результата. Целый ряд методик действительно обеспечивает достижение эффекта прямо на процедуре (инъекционная пластика) или вскоре после нее (ботулинотерапия). Однако в большинстве случаев (косметический уход, химические пилинги, мезотерапия, физиотерапия) необходим курс лечения, включающий несколько процедур, поскольку метаболические изменения в коже и/или ее реструктуризация происходят постепенно. Проблема приверженности пациента назначенной терапии (его комплаентности) является очень актуальной для медицины в целом. Основная проблема формирования приверженности пациентов такому методу лечения как мезотерапия связана с тем, что планируемый клинический результат заметен не сразу: иногда он нарастает от процедуры к процедуре, иногда начинает проявляться только после нескольких процедур. Эффективность эстетической мезотерапии является предметом споров [2, 3]. После анализа аргументов противников метода, становится очевидным, что причины неудач в подавляющем числе случаев связаны с использованием непрофессионалами неэффективных препаратов, некорректным планированием курса лечения, а также с завышенными обещаниями врача и/или нереалистичными ожиданиями пациента.
Накопленные к настоящему времени знания о клинической картине старения кожи и мягких тканей лица, физиологических изменениях, биохимических процессах, обусловливающих инволюцию, позволяют создавать эффективные препараты для омолаживающей терапии, в том числе для мезотерапии. Необходимость воздействия на несколько звеньев патогенеза процесса старения кожи диктует целесообразность включения в курс препаратов с различным механизмом действия, составления коктейли, чередования препаратов. Посмотреть на процесс старения более глобально позволяет элевационая теория В.М. Дильмана, постулирующая, что инволюционные процессы связаны, прежде всего, с нарушением регуляции, необходимой для поддержания гомеостатического равновесия. Эти нарушения проявляются на разных уровнях: от снижения чувствительности гипоталамуса к внешним сигналам до дефицита сигнальных молекул «на местах» - в конкретных органах и тканях. Рассматривая физиологию процесса старения, сегодня мы говорим о комплексе молекулярно-генетических и биохимических изменений, которые сопровождаются дезорганизацией пептидергической системы регуляции функций всех органов, в том числе и кожи [4].
Использование препаратов на основе регуляторных пептидов позволяет приостановить, а в некоторых случаях и повернуть вспять инволюционные процессы [4, 5]. Среди многочисленных пептидов, тропных именно к коже, следует выделить стимуляторы синтеза компонентов межклеточного матрикса, стабилизаторы защитного потенциала кожи, блокаторы мышечного сокращения, регуляторы меланогенеза, иммуномодуляторы, нейротрансмитеры, пептиды, улучшающие микроциркуляцию и лимфоотток [6]. Пептидные мезотерапевтические препараты являются уникальным комплексом, в состав которых входит стимулирующий стволовые клетки пептид, выделенный из пуповины, комплекс клеточных факторов роста, аминокислот, витаминов, микроэлементов, а также высокомолекулярная гиалуроновая кислота. Выделенный из вартонова студня пуповины активный пептид в месте введения стимулирует деление и дифференциацию стволовых клеток. Многолетние исследования подтвердили как эффективность синтетического аналога природного пептида, так и безопасность, в том числе отсутствие канцерогенности, самого пептида и препаратов, созданных на его основе.
Комплекс факторов роста, входящих в состав пептидных препаратов: повышает митотическую активность фибробластов, стимулирует синтез коллагена и гиалуроновой кислоты, активизирует пролиферацию клеток эпителия и эндотелия, модулирует синтез меланина (4). Трофическое действие препарата обусловлено присутствием комплекса аминокислот, микроэлементов и витаминов. Высокомолекулярная гиалуроновая кислота обеспечивает поддержание гидробаланса в дерме, создает благоприятное микроокружение для клеток, блокирует воспаление. Пептидные препараты можно отнести к многокомпонентным комплексам для биоревитализации и биореструктуризации кожи, и мы вправе ожидать от терапии с его применением нарастающего кумулятивного эффекта. В форме раствора для инъекций зарегистрированы в нашей стране, как изделие медицинского назначения и предназначены для проведения мезотерапии кожи с признаками инволюционных изменений разной степени выраженности.
Несмотря на уникальные свойства препаратов практикующему врачу-косметологу не всегда удается сфокусировать внимание пациента на тех клинических признаках улучшения состояния кожи, которые наблюдаются после каждой процедуры. В то же время необходимая этапность лечения требует убедительной аргументации для пациентов. В этой связи специалисту крайне важно иметь достаточную информацию о визуальных признаках эффективности проводимого лечения после каждого этапа инъекционных процедур, а также объективные данные, касающиеся изменения состояния кожи (цвет, равномерность окраски, регрессия дисхромии, тонус и эластичность). Для формирования алгоритмов и мотивации пациентов на проведение этапного лечения инволюционных изменений кожи препаратом с использованием доступных и легко воспроизводимых клинических и функциональных критериев оценки эффективности на кафедре эстетической медицины Уральского государственного медицинского университета было выполнено специальное клиническое исследование.
Цель исследования
Цель исследования - выявить клинико-функциональные признаки эффективности лечения дегенеративно- инволюционных изменений кожи инъекционным пептидным препаратом в разных возрастных группах на этапах лечения для разработки алгоритмов формирования стойкой мотивации к курсу терапии.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 18 пациенток трех возрастных групп:
• «младшая» - 35-45 лет (5 пациенток, средний возраст 37,3±4,7 лет);
• «средняя» - 46–55 лет (7 пациенток, средний возраст 45,3± 5,6 года);
• «старшая» - 56-65 лет (6 пациенток, средний возраст 54,3±8,3 года). Критерии включения:
• признаки инволюционных изменений кожи (показание к проведению терапии);
• славянский тип внешности;
• согласие на проведение инъекционной терапии и выраженная мотивация к курсу лечения;
• согласие на фотодокументирование результатов и передачу прав на использование фотографий;
• ИМТ<35 кг/м² (нормальный вес или умеренная полнота); Критерии исключения:
• противопоказания к проведению терапии;
• синдром дифференцированной или недифференцированной дисплазии соединительной ткани с кожными проявлениями;
• хирургическое вмешательство, а также терапии регуляторными пептидами в анамнезе;
• гиперинсоляция и чрезмерно выраженные признаки фотостарения кожи.
Все пациентки подписывали протокол добровольного информированного согласия на участие в исследовании и использование данных исследования для публикации в открытой печати. Обследование проводилось до начала терапии, перед каждой последующей процедурой, которая назначалась через 10 дней после предыдущей в соответствии с рекомендациями компании-дистрибьютора. К тому же через 10 дней уже не проявляются изменения, связанные с воздействием иглы и введением в кожу какого-то объема раствора. Заключительное обследование назначалось через 4 месяца после начала терапии (через 90 дней после ее завершения) для оценки возможных кумулятивных эффектов.
Во время первого визита проводились сбор анамнеза, общеклиническое обследование с измерением АД, роста и массы тела (для расчета ИМТ). Во время каждого визита осуществлялись осмотр и оценка выраженности инволюционных изменений кожи лица по следующим показателям: цвет и равномерность окраски, микрорельеф и
размер пор, тонус и эластичность (щипковая проба с оценкой результатов по 3-балльной шкале). Для определения степени выраженности статических морщин использовалась шкала WSRS(Wrinkle Severity Rating Scale) [7].
Фотодокументирование проводилось по общепринятой методике в анфас, профиль и с поворотом головы на 450
при стандартном освещении.
Инструментальная диагностика включала морфофункциональную оценку состояния кожи кс помощью импедансно-ультразвукового сканера Faсe-Analyser EXT 001 (Италия). Результаты измерений в у.е. сравнивались с референсными показателями.
В соответствии с поставленной целью было важно зафиксировать динамику клинических изменений и сопоставить их с результатами морфофункциональных исследований на всех этапах терапии.
Процедуры выполнялись с проведением накожной анестезии (препарат ЭМЛА), использовалась техника интрадермальных множественных инъекций с глубиной вкола 1-1,5мм, под углом 45°, расстояния между вколами 6-10 мм. Использовались иглы0,26х4, расход препарат составлял1,5мл на область лица, шею, зону верхнего декольте на 1 процедуру. Клинико-дерматологическое исследование проводилось верхней, средней и нижней трети лица, инструментальная диагностика в скуловой области
Результаты исследования
Результаты клинико-дерматологического обследования перед началом исследования представлены показали существенные отличия состояния кожи у пациентов изучаемых групп. Группа младшего возраста характеризовалась изменением цвета и неравномерностью окраски кожи во всех случаях, что и было главной и основной причиной обращения к косметологу. Пациенты среднего возраста характеризовались кроме того ещё существенным снижением тонуса и эластичности кожи, у 5 из них определялся «усталый» морфотип старения по классификации И.И.Кольгуненко, у 2 – морщинистый (начальная степень). У пациенток старшей возрастной группы определялись все признаки инволюционных изменений кожи, неравномерность окраски с преобладающей желтушностью, выраженные деформирующие морщины, «деформирующий морфотип» старения диагносцирован у трех из них, у 3 морщинистый. Результаты инструментального обследования перед началом исследования представлены в Таблице 1.
Электрическая нормальность – показатель, косвенно характеризующий уровень клеточного метаболизма. Через 10 дней после первой процедуры у пациенток отмечалось развитие синдрома «сияния кожи»: выравнивание цвета за счет уменьшения интенсивности сосудистого рисунка, сужение пор, улучшение микрорельефа. По данным инструментального обследования: существенно повысился показатель общего содержания воды в роговом слое, особенно в старшей возрастной группе, и уровень внутриклеточной жидкости (Рис. 1). уменьшился во всех возрастных группах параллельно с повышением показателя удержания воды. Таким образом, после первой процедуры развивается эффект гидратации кожи, за счет которого, возможно, визуально уменьшаются проявления купероза и суживаются поры на коже. Эффект межклеточного отека позволяет достичь визуального уменьшения проявлений купероза и размеров протоков сальных желез – мы же выше говорим об уменьшении отека?
Динамика показателей общего содержания в оды и в нутриклеточного содержания в оды после 1-ой процедуры
После второй процедуры все пациенты отмечали значительное улучшение внешнего вида, сокращение количества мелких морщин, уменьшение визуализации капиллярной сети, уменьшение числа или исчезновение воспалительных элементов, нормализацию блеска кожи.
При объективном исследовании помимо сохранившейся тенденции к гидратации кожи произошла нормализация показателя себопродукции (показатель несколько понизился в младшей и средней возрастных группах и вырос в старшей, что является благоприятной тенденцией) (рис. 2). Восстановление показателя электрической нормальности косвенно свидетельствует о повышении клеточного метаболизма. Таким образом, после двух сеансов инъекций на фоне повышения уровня гидратации отмечается тенденция нормализации себопродукции и активизация клеточного метаболизма.
Динамика показателей состояния гидролипидной мантии и электрической нормальности
Рис.2. Изменение показателей себопродукции и клеточного метаболизма электрической нормальности кожи после двух процедур мезотерапии с использованием пептидных препаратов
После трех сеансов мезотерапии отмечались признаки роста упругости и эластичности кожи (на один балл по данным щипковой пробы), участницы исследования подчеркнули повышение тургора кожи. При инструментальном исследовании была выявлена тенденция к увеличению показателя тонуса кожи, однако достоверные изменения наблюдались только в младшей возрастной группе (рис. 3). Следует считать этот факт закономерным, поскольку у более молодых пациенток регенеративные ресурсы кожи значительно выше и реакция на стимулирующую терапию более активная.
Рис.3. Изменение показателя тонуса кожи после трех процедур мезотерапии с использованием пептидных препаратов
После четырех процедур мезотерапии (через 40 дней от начала лечения) все без исключения пациентки отмечали улучшение цвета лица, исчезновение мелких морщин и существенное повышение тонуса и тургора кожи. Визуальная оценка клинической картины специалистом совпадала с мнением пациенток. По данным инструментально исследования у 32,4% пациенток наблюдался рост показателя удержания воды, что косвенно отражает процессы ремодуляции дермы, связанные с накоплением коллагена и гиалуроновой кислоты (рис. 4).
Рис.4. Изменение показателя удержания воды после четырех процедур мезотерапии с использованием пептидных препаратов
На контрольном осмотре через 90 дней после завершения курса мезотерапии у пациентов всех возрастных групп отмечалось увеличение показателя удержания воды и уменьшения показателя глубинной дегидратации по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствовало о продолжении процессов ремодуляции дермы после завершения курса лечения, то есть о комулятивном эффекте терапии. Наиболее выраженным этот процесс был у пациентов старшей возрастной группы (56-65 лет), что позволяет говорить о повышении у них исходно низкого регенераторного потенциала.
При анализе динамики всех показателей в трех изучаемых группах выявлены однонаправленные положительные тенденции, свидетельствующие о наличии накопительной фазы в отношении общего содержания воды в роговом слое (данные корнеометрии), внутриклеточной и внеклеточной жидкости во время курса лечения (рис. 5). Несколько слабее эта тенденция выражена в старшей возрастной группе. Восстановление гидратации рогового слоя сопровождается улучшением микрорельефа кожи, исчезновением шелушения, уменьшением ощущения сухости и стянутости после мытья и является профилактикой развития ксероза. Субъективно пациенты отмечают комплекс положительных изменений, который мы назвали синдромом «сияния кожи», что также объясняется накопительным эффектом гидратации.
Рис.5. Динамика показателя гидратации рогового слоя (корнеометрия) на протяжении курса процедур мезотерапии с использованием пептидных препаратов
Улучшение цвета кожи и восстановление равномерности ее окраски обусловлены в том числе и нормализацией показателя микроциркуляции, который исходно превышал норму в 2 и более раз у пациенток всех возрастных групп. Снижение интенсивности микроциркуляции отмечалось уже после второй процедуры и в последующем тенденция сохранялась (рис. 6). Возможно нормализация микроциркуляции была обусловлена укреплением сосудистой стенки. Наиболее выраженным был этот процесс у пациенток младшей возрастной группы.
Рис.6. Динамика показателя микроциркуляции (норма - 10 у.е.) на протяжении курса процедур мезотерапии с использованием пептидных препаратов
Процессы ремоделирования кожи связаны, в первую очередь, с образованием новых волокон коллагена в дерме. Клинически этот процесс соотносится с повышением тонуса и эластичности кожи. По данным щипковой пробы повышение эластичности кожи на один балл происходило у пациенток младшей возрастной группы после двух процедур, у пациенток среднего возраста – после трех процедур, у пациенток старшего возраста - после четырех процедур. По данным инструментального анализа, показатели тонуса кожи и глубинной дегидратации, свидетельствующие о накоплении коллагена и гиалуроновой кислоты в дерме, имели тенденцию к повышению на протяжении курса лечения у всех пациенток младшей, средней возрастной групп и у 30% пациенток старшей группы (Рис. 7).
Рис.7. Динамика показателя тонуса кожи (норма – свыше 50 у.е.) на протяжении курса процедур мезотерапии с использованием пептидных препаратов
Тенденция уменьшения количества и глубины морщин наиболее явно отмечалась у пациенток младшей возрастной группы: у всех пациенток 35-45 лет степень выраженности морщин по шкале WSRS полсе проведения курса лечения уменьшилась по меньшей мере на единицу.
Выводы
Как видно из результатов проведенного исследования клинические эффекты мезотерапии с использованием препарата Meso-Wharton P 199 проявляются в полном объеме не сразу, а накапливаются и обогащаются от процедуры к процедуре. Для формирования приверженности пациента рекомендованной терапии у врача должны быть достаточно веские аргументы для обоснования проведения именно курса лечения.
В Таблице 2 представлены клинические эффекты, на которые может рассчитывать пациент после проведения каждой их четырех процедур экспериментального курса, а также объективные данные, касающиеся морфофункциональных показателей.
Детализация наблюдаемых позитивных изменений, описанная в данной статье применительно к пациентам разных возрастных групп, позволит избежать несбыточных обещаний и сформировать у каждого конкретного пациента вполне реалистичные ожидания, мотивацию на проведение полноценного курса терапии. Чтобы развеять возможное опасения насчет нового препарат следует подробно обсудить с пациентом состав препарата, объяснив, что гиалуроновая кислота обеспечивает мгновенную гидратацию кожи. Этот эффект заметен сразу и накапливается от процедуры к процедуре, способствуя разглаживанию поверхности кожи, улучшению ее цвета. Нормализация себопродукции, микроциркуляции, улучшение сосудистого рисунка кожи происходит после 2-3 процедур. Витамины и аминокислоты обеспечивают
«питание» кожи, антиоксиданты – ее защиту, а регуляторные пептиды активизируют работу клеток кожи, в том числе синтез важнейших структурных элементов. Процессы ремодуляции кожи происходят постепенно и кумулятивный эффект пептидной терапии проявляется не ранее чем через 30-40 дней после начала терапии. Однако именно он является стабильным и пролонгированным во времени, поэтому-то так важно проявить терпение и пройти курс терапии полностью. Возможность коррекции физиологических дисфункций – нарушений себопродукции и мокроциркуляции - представляет интерес для дальнейших исследований. Внимание пациентов старшего возраста следует фокусировать на полимодальном характере действия пептидных препаратов, который может представлять реальную альтернативу традиционным биоревитализантам. Выявленный кумулятивный эффект курса инъекций пептидными препаратами выделяет эту группу из общего ряда и дает убедительные аргументы для мотивации пациентов.
Список литературы
1. Кольгуненко И.И. основы косметологии. М.Медицина 1974г.
2. Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад? Дискуссия на сайте Общества специалистов эстетической медицины. Amin S.P., Phelps R.G., Goldberg D.J. Mesotherapy for Facial Skin Rejuvenation: A Clinical, Histologic, and Electron Microscopic Evaluation. Dermatologic Surgery. 2006; 32, 12; 1467-1472.
3. Рахимуллина О. Эффективность современных косметологических методов: мнения специалистов и пациентов. Инъекционные методы в косметологии. 2010; 1: 2-8.
4. Орасмяэ-Медер Т., Эрнандес Е. Пептидные технологии в косметике: тенденции и перспективы. Косметика и медицина. 2010; 2: 46-53.
5. Хавинсон В.Х., Малинин В.В. Влияние коротких пептидов на иммунопатологические процессы при старении. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2008; 28, 3: 139-142
6. Day D.J., Littler C.M., Swift R.W., Gottlieb S. The wrinkle severity rating scale: a validation study. Am J Clin Dermatol. 2004; 5, 1: 49-52.
7. Khavinson V.Kh., Malinin V.V. Gerontological aspects of genome peptide regulation. Basel. Karger, 2005.
