ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И СОСТОЯНИЯ КОМПЛЕКСА ИНТИМА-МЕДИА АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ С СОЧЕТАНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

Кардиоваскулярная и гастродуоденальная патологии (ГДП) являются наиболее распространенными среди взрослого населения в экономически развитых странах. Подобная комбинация нередко связана с запоздалой диагностикой заболеваний в связи с их атипичным течением, увеличением числа осложнений, в частности, инфаркта миокарда и желудочного кровотечения. У 60% больных ишемической болезнью сердца (ИБС) имеется сочетание с ГДП [6]. Среди лиц старше 60 лет хронический гастрит встречается в 90% случаев [5]. ГДП сопровождается как локальным, так и системным воспалительным ответом, что приводит к прогрессированию атеросклероза и, в свою очередь, развитию, утяжелению и прогрессии ИБС [3,4].

Уточнение клинико-функциональных аспектов сочетания ИБС и патологии верхних отделов желудочно– кишечного тракта не теряет своей актуальности для практической медицины.

Целью исследования явилось изучение особенностей ремоделирования миокарда левого желудочка и состояния общей сонной артерии у больных стабильной стенокардией напряжения при сочетании с хроническим гастритом.

Материалы и методы исследования.

В исследование последовательно были включены 85 пациентов стабильной стенокардией, проходивших плановое стационарное лечение в отделении кардиологии КОГБУЗ «Кировская ОКБ». Диагноз ИБС был выставлен в соответствии с алгоритмом диагностического поиска (руководство ESC, 2013), с учетом клинической картины, на основании оценки неинвазивных тестов (ВЭМ), и, при наличии показаний для верификации и определения дальнейшей тактики лечения, коронароангиографии (КАГ). С диагностической целью больным со стабильной стенокардией выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). Критерии включения: 1) установленный диагноз стабильной стенокардии I – III ФК, ХСН I, II А(по ОССН, 2010); 2) возраст от 35 до 70 лет; 3) согласие пациента на участие в исследовании. В исследование не включались пациенты с сердечной недостаточностью ³ IIБ ст. (ОССН, 2001), почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, с нестабильной стенокардией, стенокардией IY ФК, ИМ давностью менее 1 года. Всем пациентам проводилось исследование клинического и биохимического анализа крови, ВЭМ, КАГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование АД, ЭХОКС на аппарате ACUSON 128ХР-10С. Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии (ОСА) проводили методом ультразвуковой транскраниальной допплерографии (УЗДГ) в зоне ее бифуркации по задней стенке, на 2 см проксимальнее бифуркации (нормальное значение считалось менее 1,0 мм) [2]. Оценка типа ремоделирования ЛЖ проводилась по классификации A. Ganau (1992): 1) нормальная геометрия; 2) концентрическое ремоделирование; 3) концентрическая гипертрофия; 4) эксцентрическая гипертрофия [1]. Поученный фактический материал был обработан методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), среднего квадратического отклонения (s), ошибки средней (m). Сравнение качественных переменных проводили с использованием критерия c2. За статистически значимый принимался уровень достоверности при p<0,05. Статистическая обработка выполнялись с помощью статистических программ Primer of biostatistics 4.03 и SPSS 11.0.

Результаты исследования.

После скринингового обследования и первичного сбора анамнеза и жалоб, 85 больных стабильной стенокардией напряжения были рандомизированы на три группы. В I группу были включены 38 больных стабильной стенокардией с сочетанием хронического гастрита (ХГ). II группу составили 27 больных стабильной стенокардией с сочетанием эрозивного гастрита. У 20 пациентов (23,5%) не было выявлено ГДП, эти больные и составили III группу (контрольную). Исследуемые группы оказались сопоставимы по возрасту и полу. Среди пациентов III группы отмечен значимо меньший по сравнению с больными I и II группы ИМТ (26,1±2,1 против 30,2±5,3 кг/м2, р<0,05; 26,1±2,1 против 29,4±6,4 кг/м2, р<0,05). К тому же, в I группе установлено наибольшее числом больных с ожирением I степени в сравнении со II и III группами, соответственно, (47,4 против 40,7%, р<0,05; 47,4 против 25%, р<0,05). Наибольшая выраженность табачной зависимости  выявлена во II группе больных по сравнению с больными I и больными III группы, соответственно, (51,8 против 28,9%, р<0,05; 51,8 против 25%, р<0,05). То есть, среди больных стабильной стенокардией с сочетанием хронического гастрита, выраженность факторов риска атеросклероза оказалась более значимой. Среди II группы выявлена наибольшая частота больных стенокардией напряжения III ФК по сравнению с больными I и III групп (74,1 против 44,7%, р<0,05; 74,1 против 50%, р<0,05), что указывает на менее благоприятное течении стабильной стенокардии при сочетании с хроническим гастритом. Стратификация риска сердечно-сосудистой смерти (ССС) пациентов по данным КАГ основывалась на ESC (2013) [4]. Нами установлено, что 63,1% больных I группы и 66,7% больных II группы имеют высокий риск ССС по результатам КАГ, что значимо больше, чем у больных III группы (50%). Причем, среди больных III группы низкий риск ССС по КАГ преобладал среди исследуемых групп и был установлен у 25% больных. Таким образом, полученные данные КАГ продемонстрировала, что высокий риск ССС более выражен у больных стабильной стенокардией при сочетании с хроническим гастритом, в т.ч. эрозивным.

При анализе липидного профиля и маркеров воспалительной реакции нами установлено, что среди больных I группы отмечен более высокий уровень холестерина по сравнению с больными II и III группы (4,8±1,2 против 4,4±1,1ммоль/л, р<0,05; 4,8±1,2 против 4,1±0,7ммоль/л, р<0,05). А вот среди больных III группы выявлен наиболее низкий уровень СРБ в сравнении с I и II группами (1,9±1,4 против 7,2±3,7 мг/л, р<0,05; 1,9±1,4 против 8,1±3,4 мг/л, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о негативном влиянии сопутствующей ГДП как на параметры липидного профиля, так и на маркеры воспалительных реакций.

При исследовании ТКИМ общей сонной артерии, установлено: у 47,4 % больных I группы ТКИМ > 1 мм, у 52,6% больных ТКИМ < 1мм (т.е норма); среди больных II группы ТКИМ > 1 мм выявлена у 29,6%, ТКИМ < 1мм - у 70,4%. Соответственно, в контрольной группе – ТКИМ >1 мм установлена у 20%, в то время как нормальные значения ТКИМ имели место у большинства (80%) больных (Табл.1). Таким образом, больные стабильной стенокардией при сочетании с хроническим гастритом имеют худшие параметры ТКИМ общей сонной артерии, что может указывать на более значимую выраженность атеросклеротического процесса.

Таблица 1 Результаты оценки толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных стабильной стенокардией с сочетанием хронического гастрита

При анализе результатов ЭХОКС нами выявлено, что нормальная геометрия ЛЖ чаще имела место у больных стенокардией напряжения без сочетания с ХГ в сравнении с больными I и II групп, соответственно, (50% против 23,7%, р<0,05; 50% против 25,9%, р<0,05) (Табл.2). Среди больных II группы обнаружена наибольшая частота концентрического ремоделирования ЛЖ по сравнению с I и III группами, соответственно, (44,5% против 31,6%, р<0,05; 44,5% против 25%, р<0,05). Частота концентрической гипертрофии ЛЖ значимо более выражена в I группе больных в сравнении с II и III группами, соответственно, (21,0% против 14,8 %, р<0,05; 21,0% против 15%, р<0,05).  Также среди больных I группы выявлено наиболее неблагоприятное изменение ЛЖ в виде эксцентрической гипертрофии по сравнению с больными II и III групп, соответственно, (23,7% против 14,8%, р<0,05; 23,7% против 10%, р<0,05). Таким образом, больные стенокардией напряжения при сочетании с сопутствующим хроническим поражением гастродуоденальной зоны имеют худшие структурно-геометрические параметры ЛЖ, менее благоприятное ремоделирование миокарда левого желудочка.

Таблица 2 Результаты оценки типов ремоделирования ЛЖ у больных стабильной стенокардией с сочетанием хронического гастрита

Обсуждение.

Согласно полученным нами данным, больные стабильной стенокардией с сочетанием хронического гастрита имеют большую выраженность факторов риска атеросклероза таких, как табачная зависимость, ожирение, что не противоречит данным литературы [5, 6]. Полученные данные КАГ, демонстрируют, что высокий риск ССС более выражен у больных стабильной стенокардией при сочетании с хроническим поражением гастродуоденальной зоны.

Также, среди больных стабильной стенокардией при сочетании с ХГ обнаружены худшие параметры ТКИМ общей сонной артерии, что можно рассматривать как более значимую выраженность атеросклеротический процесса у данной  группы больных. Изучение ТКИМ было широко использовано в многочисленных популяционных и многоцентровых перспективных исследованиях по оценке факторов риска развития атеросклероза (MIDAS, PLAC-2, ACAPS, KIHD и др.). В результате исследований была обнаружена связь параметра ТКИМ с повышением содержания в плазме липидов, курением, повышением систолического артериального давления, выраженностью атеросклероза аорты и коронарных артерий [1].

Больные стабильной стенокардией с сочетанием хронического гастрита чаще имели изменения миокарда ЛЖ в виде концентрической и эксцентрической гипертрофии, то есть более неблагоприятное ремоделирование ЛЖ, что согласуется с данными литературы [5, 6].

Заключение.

1.     Больные стабильной стенокардией с сочетанием хронического гастрита, имеют худшие структурно- геометрические параметры левого желудочка, менее благоприятное ремоделирование миокарда левого желудочка по сравнению с больными стенокардией напряжения без сопутствующей гастродуоденальной патологии.

2.     Сочетание стенокардии напряжения и хронического гастрита проявляется ухудшением параметров толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и, соответственно, худшим клиническим прогнозом в сравнении с больными стенокардией напряжения без сочетания с хроническим гастритом.

Список литературы

1.     Атьков О.Ю. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов// О.Ю. Атьков. – Москва: ЭКСМО,2015. – 454 с.

2.     Захарова О.Ю. Значение ультразвуковой дуплексной допплерографии и эхокардиографии в диагностике состояния сосудов при артериальной гипертензии /О.Ю. Захарова // Вестник академии энциклопедических наук. – 2014. – № 1. – С. 28 – 30.

3.     Павлов О.Н. Морфологические особенности хронического гастродуоденита у больных ишемической болезнью сердца /О.Н. Павлов // Медицинский альманах. – 2012. – № 1. – С. 68 – 71.

4.     Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013 // Российский кардиологический журнал. – 2014. – №7 (111). – С. – 32.

5.     Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. Функциональное состояние эндотелия у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и язвенной болезни гастродуоденальной зоны /Ж.Г. Симонова, А.К. Мартусевич, Е.И. Тарловская// Медицинский Альманах. – 2013. –№4. – С. 115 – 118.

6.     Смирнова Л.Е. К проблеме коморбидности язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны и артериальной гипертонии /Л.Е. Смирнова// Клиническая медицина. – 2003. – № 3. – С. 9 – 15.