21 марта 2020г.
Рацион больных сахарным диабетом (СД) не обеспечивает полноценного питания в отношении белковой составляющей [2], что сказывается на развитии осложнений СД, имеющих в своей основе пластическую недостаточность. Ряд исследований [5-7] в лечении СД предлагает увеличивать потребление белка и демонстрирует эффективность по ряду ведущих показателей. Для определения необходимости нутрицевтического вмешательства представляет интерес оценка параметров состояния белкового обмена у пациентов с СД.
Материалы и методы. Сбор данных проведен у пациентов с СД, проходивших стационарное лечение в эндокринологическом отделении. Для анализа были отобраны 283 истории, содержавшие сведения об уровне общего белка, пол, рост, вес, наличие жалоб инсипидарного синдрома, колебаний веса, трофических нарушений и поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), количество потребления белковых продуктов животного происхождения в сутки, определение мышечной силы в позе «аиста» с открытыми глазами до 15 секунд, общеклинический и биохимический анализ крови, наличие потери белка с мочой. Были произведены вычисления индекса массы тела (МТ), идеальной МТ, скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Данные были внесены в базу данных Access и подвергнуты статистическому анализу по трём группам: I – без учёта данных общего белка, II – общий белок менее 75 г/л, III – общий белок менее 65 г/л,
Результаты.
Распространенность гипопротеинемии (менее 65 г/л) составила 50 человек - 17,7%. При включении лиц, имевших показатели ниже оптимальных значений общего белка для здорового (75 г/л), которым необходимо превентивно назначать белоксодержащую терапию, число возросло до 195 человек (68,9%).
Анализ жалоб среди пациентов этих групп (таблица 1) показал значимый вклад гипопротеинемии в их распространенность.
Таблица 1 Число пациентов с жалобами по группам
|
|
I
n=283
|
II
n=195
|
III
n=50
|
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
|
Инсипидарный синдром
|
149
|
52,6
|
98
|
50,2
|
27
|
54
|
|
Увеличение аппетита
|
69
|
24,4
|
50
|
25,6
|
14
|
28
|
|
Наличие колебаний веса в течение года
|
155
|
54,8
|
111
|
56,9
|
32
|
64
|
|
Наличие трофических нарушений кожи и слизистых
|
191
|
67,5
|
136
|
69,7
|
35
|
70
|
|
Гипогликемические симптомы
|
79
|
27,9
|
53
|
27,2
|
17
|
34
|
|
Симптомы поражения ЖКТ
|
85
|
30
|
62
|
31,8
|
18
|
36
|
Характерные симптомы СД, объединённые в инсипидарный синдром, отмечены в 54% пациентов с гипопротеинемией, что объяснимо участием плазменного белка в гидратации тканей. Жалобы на повышение аппетита и непродолжительное насыщение, порой проявляющиеся булимией, объяснимы потребностями организма в белке. Поэтому так много (64%) отмечают колебания веса в течение года. 70% отмечают наличие трофических нарушений кожи и слизистых, 36% имели жалобы со стороны ЖКТ. Выявление особого значения в отношении гипогликемических симптомов может стать фактором риска известного неблагоприятного влияния гипогликемии на кардиоваскулярную заболеваемость и выживаемость пациентов [3].
Влияние гипопротеинемии на показатели МТ (таблица 2) также оказался значимым в отношении всех групп.
Таблица 2 Число пациентов по показателям индекса МТ
|
|
I, n=273
|
II, n=192
|
III, n=50
|
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
|
недостаточная МТ
|
6
|
2,2
|
4
|
2
|
3
|
6
|
|
нормальная МТ
|
42
|
15,4
|
32
|
16,7
|
8
|
16
|
|
избыточная МТ
|
88
|
32,2
|
55
|
28,6
|
16
|
32
|
|
ожирение 1 ст.
|
72
|
26,4
|
51
|
26,6
|
12
|
24
|
|
ожирение 2 ст.
|
40
|
14,6
|
32
|
16,7
|
8
|
16
|
|
ожирение 3 ст.
|
25
|
9,1
|
17
|
8,9
|
3
|
6
|
Рекомендации по ожирению [1] при высоком уровне доступности к ресурсам предлагают проводить лечение увеличением потребления белка.
При исследовании потребления белка животного происхождения за сутки выявлена значимая алиментарная недостаточность: 48,4% обследованных потребляет белка менее уровня, рекомендуемого ВОЗ - 0,75г/кг идеальной МТ (таблица 3).
Таблица 3. Число пациентов с низким уровнем потребления белка
|
|
I, n=254
|
II, n=176
|
III, n=44
|
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
|
Менее 0,75 г/кг массы тела
|
123
|
48,4
|
80
|
45,5
|
17
|
38,6
|
|
менее 0,6 /кг
|
88
|
34,6
|
57
|
32,4
|
9
|
20,5
|
Оценка сохранности мышечной массы и выносливости в тесте позы «аиста» подтвердила ее прямую зависимость от уровня протеинемии (таблица 4).
Таблица 4 Число пациентов, затрудняющихся выполнить тест в позе «аиста»
|
|
I, n=172
|
II, n=144
|
III, n=33
|
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
|
тест позы «аиста»
|
133
|
77,3
|
123
|
85,4
|
31
|
93,9
|
Тесноту связи анемии с уровнем общего белка в организме, корреляционным анализом установить не удалось, индекс составил -0,02, но при численном подсчете распространенность анемии при гипопротеинемии значительно выше (таблица 5).
Таблица 5 Число пациентов с уровнем гемоглобина ниже оптимального для здоровых
|
|
I, n=275
|
II, n=189
|
III, n=46
|
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
|
Гемоглобин <130 г/л
|
84
|
29,5
|
53
|
28,0
|
15
|
32,6
|
Влияние гипопротеинемии (таблица 6) значимо только в отношении гиперфильтрации почек, вклад которой в смертность имеет большое значение [4].
Таблица 6 Число пациентов с нарушениями фильтрации по группам
|
|
I, n=263
|
II, n=184
|
III, n=47
|
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
|
СКФ>90 mL/min/1.73m2
|
74
|
28,1
|
56
|
30,4
|
15
|
31,9
|
|
СКФ<60 mL/min/1.73m2
|
70
|
26,6
|
46
|
25,0
|
11
|
23,0
|
Потери белка с мочой среди пациентов с гипопротеинемией несколько выше, чем в группе без учёта уровня общего белка (таблица 7).
Таблица 7 Число пациентов с белком в анализе мочи
|
|
I, n=283
|
II, n=195
|
III, n=50
|
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
|
Белок в моче
|
103
|
36,4
|
75
|
38,5
|
24
|
48,0
|
При сопоставлении обнаружения белка в моче с СКФ установлено, что гиперфильтрация и белок в моче были у 33% пациентов, при нормальном СКФ белок в моче был обнаружен у 35,8%, при снижении СКФ белок в моче обнаружен у 42,5%
Таким образом, недостаточность белкового обмена при СД достаточно широко распространена и требует введения в терапию СД белок содержащего питания и нутрицевтических добавок, что позволит предотвращать развитие осложнений СД.
Список литературы
1. Глобальные Практические Рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации Global Guideline Obesity World Gastroenterology Organization, 2009. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/obesity/obesity-russian
2. Макишева Р.Т. К проблеме диетического питания при сахарном диабете и ожирении // Вопросы диетологии. 2016. Т. 6. № 2. С.45-51.
3. Макишева Р.Т. Меры, снижающие кардиоваскулярный риск при сахарном диабете и преддиабете. //Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2017. № 1. С.102-109.
4. Davis TM, Chubb SA, Davis WA. The relationship between estimated glomerular filtration rate trajectory and all-cause mortality in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Eur J Endocrinol. 2016 Oct;175(4):273-85. doi: 10.1530/EJE-16-0327. Epub 2016 Jul 14
5. Jakubowicz D, Froy O, Ahrén B, Boaz M, Landau Z, Bar-Dayan Y et al. Incretin, insulinotropic and glucose- lowering effects of whey protein pre-load in type 2 diabetes: a randomised clinical trial. Diabetologia. 2014;57(9):1807-11.
6. Li CJ, Norstedt G, Hu ZG, Yu P, Li DQ, Li J et al. Effects of a Macro-Nutrient Preload on Type 2 Diabetic Patients. Front Endocrinol (Lausanne). 2015; 6:139
7. Stulnig TM. The ZONE Diet and Metabolic Control in Type 2 Diabetes. J Am Coll Nutr. 2015; 34 (1):39-41
