ЭФФЕКТЫ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ПАРАМЕТРЫ ОЖИРЕНИЯ, И ТЕЧЕНИЕ ГАСТОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ МОНОКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ ИНКРЕТИНОМИМЕТИКАМИ И БИГУАНИДАМИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

В настоящее время ожирение считается крупнейшей в истории человечества неинфекционной пандемией. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире насчитывается более четверти миллиарда больных ожирением, и эта цифра неуклонно растет [8]. В России избыточная масса тела и ожирение встречаются у 47% мужчин и 52% женщин. Ожирение является тяжелым экономическим бременем для государства т.к. приводит к удорожанию лечения практически всех заболеваний. Ожирение на сегодняшний момент рассматривается как социально-значимое заболевание[5].

Ожирение считается хроническим заболеванием и представляет серьезную угрозу для здоровья и сопровождается развитием таких тяжелых заболеваний как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония, ИБС, острый инфаркт миокарда, рак толстой и прямой кишки, а у женщин еще и рак шейки матки, яичников, молочных желез, расстройства сна (синдром апное во сне). Ожирение четко ассоциируется с повышением риска общей смертности (вследствие всех причин).

При изучении гастроэнтерологических аспектов ожирения, кроме неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП), панкреатической патологии, большой интерес исследователей в последние годы вызывает изучение роли избыточной массы тела и ожирения в возникновении и прогрессировании такой широко распространенной патологии, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Так же, как и ожирение, она характеризуется трудностями диагностики, сложностью лечения, высоким уровнем рецидивирования, существенным негативным влиянием на качество жизни пациентов. Причины повышенного риска ГЭРБ у больных с ожирением до конца не ясны. Многие авторы склонны признавать влияние избыточного веса на ослабление тонуса сфинктера, и как следствие, сдвиг рН пищевода в кислую сторону, что травмирует не приспособленную к кислой среде слизистую оболочку пищевода и вызывает воспаление. Теоретически, избыточный вес, вызывая повышение давления в брюшной полости, может вызывать ослабление тонуса пищеводно-желудочного сфинктера, но статистически подтвержденных данных, по этому поводу не публиковалось. [6].

Одной из основных задач, при назначении лечения пациентам с сахарным диабетом 2 типа, наряду с коррекцией углеводного обмена, является коррекция избыточной массы тела. Сегодня существует ряд препаратов, направленных на уменьшение ИМТ. Одним из наиболее перспективных представляются инкретиномиметики – агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида (ГПП-1), в частности – Эксенатид. По результатам последних исследований, ГПП-1 является сильным анорексигенным гормоном, схожим по действию с лептином, и антагонистом таких орексигенных гормонов, как нейропептид Y и кортиколиберин. ГПП-1 участвует в процессах регуляции пищевого поведения, действуя через центральные механизмы, и способствует развитию насыщения.

Целью нашего исследования явилось сравнение влияния на параметры ожирения, такие как окружность талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ), сахароснижающих препаратов из группы инкретиномиметиков (эксенатид) и группы бигуанидов (метформин), а также изучение функциональных особенностей проявления гастороэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом 2 типа

Материалы и методы

В исследование включено 98 пациентов госпитализированных в эндокринологическое отделение страдающих сахарным диабетом 2 типа и ожирением различной степени выраженности . Все пациенты имели клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Пациенты были рандомизированы в 2 группы. Первая группа составила 42 пациента, в их числе 15 мужчин 27 женщин, которые в качестве базовой терапии применяли эксенатид 5 мг п/к 2 раза в день. Возраст пациентов варьировал от 33 до 71 года (средний возраст 50± 6,91 лет), при этом средний возраст мужчин составил 48,6± 6,7 лет, а средний возраст женщин 51 год ± 6,7. В состав второй группы вошло 56 человек: 24 мужчины и 32 женщины, получающие лечение метформином в суточной дозе 2000 мг. возрастные колебания этой группы составили от 29 до 68 лет (в среднем 48,9± 6,1 лет) при этом средний возраст мужчин 50,8 ±7,04, женщин 47,5± 5,0.

Все пациенты включённые в исследования получили рекомендации по немедикаментозному снижению массы тела при помощи диеты и изменения образа жизни. Каждый пациент подписал информированное согласие.

В дальнейшем визиты проводились амбулаторно через 3 и 6 месяцев. В указанный период наблюдения осуществлялась антропометрия: вес, определение массы тела по ИМТ, окружность талии (ОТ), показатели гликемического контроля, оценивались по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), выполнялось суточное мониторирование пищевода, для установления частоты кислотных рефлюксов, оценивающихся индексом DeMeester на аппарате Гастроскан 24

Определение ИМТ у пациентов производилось согласно рекомендации ВОЗ, на основании классификации массы тела по ИМТ [4]. ИМТ рассчитывали делением показателя массы тела в килограммах на показатель роста человека, выраженный в метрах и возведенный в квадрат (кг/м 2). Кроме этого всем больным проводили комплексное обследование, включавшее общеклиническое исследование, а также эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), рентгенологическое исследование пищевода.

Статистический анализ производился с использованием программ Excel, Biostat, применением однофакторного дисперсионного анализа.

Результаты и их обсуждение

При обследовании пациентов до начала лечения в первой группе гликированный гемоглобин составил у женщин 7,25 +0,69 окружность талии в среднем 104,3 ± 7,4 см, ИМТ-41,5+3,7, индекс DeMeester превышал допустимые значения -40,25+7,46, а среди мужчин HBA1c-6,95+3,89, Окружность талии значительно превышала нормальные показатели, составив в среднем-106,5+10,7, ИМТ в среднем соответствовал 2 степени ожирения- 36,1+3,9( что несколько ниже исходных данных в группе женщин).У этой категории пациентов индекс DeMeester исходно был в диапазоне 45,69+8,94.

Во второй группе уровень гликозилированного гемоглобина составил в женской подгруппе 9,69+2,28 ,при том, что окружность талии 114,4+14,5. ИМТ-41,1+4,8, что с учётом классификации степени ожирения, соответствует морбидному ожирению, количество кислотных рефлюксов в индексном отношении 29,76+6,57

При обследовании мужчин, на этапе включения в исследования, были получены следующие данные: HBA1c-9,42+2,14, окружность талии 117,5+15,6, индекс массы тела 39,1+3,7, индекс DeMeester -30,71+6,02

У исследуемых как первой так и второй групп у мужчин и женщин уже через 3 месяца лечения гликозилированный гемоглобин снизился до статистически значимого уровня., во всех случаях р=0,000 (Табл.1). Что в очередной раз подтверждает применение этих групп препаратов в качестве первой линии для лечения сахарного диабета 2 типа.

Что касается параллельных эффектов, то здесь результаты не были настолько однозначными. Окружность талии, в первой группе стала достоверно ниже исходных показателей только у женщин 103,2+7,4 (р=0,02). Это можно объяснить наибольшей мотивированностью пациентов женского пола к соблюдению модификационных рекомендаций. При том, что во второй группе этот показатель статистически значимо снизился в обеих половых подгруппах. В группе пациентов, принимающих метформин, достоверного снижения ИМТ не произошло, в то время как в группе эксенатида , имелась тенденция к снижению этого параметра, при том, что статистически значимое уменьшение отмечено только у мужчин. р=0,000. (Табл.1)

Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне всего выше перечисленного выглядели следующим образом: применение метформина положительно сказалось на количестве кислых рефлюксов только у женщин, а у пациентов, получавших эксенатид, как у мужчин, так и женщин, индекс DeMeester снижался пропорционально уменьшению окружности талии, р=0,000

При шестимесячной продолжительности лечения, ещё более убедительно было продемонстрировано влияние и метформина и эксенатида на коррекцию углеводного обмена в обеих группах и гендерных подгруппах р=0,000. Окружность талии в группе метформина, так же как и ранее имела достоверное снижение у лиц женского пола, достигнув итоговых значений 102,8+7,4 р=0,01, в то время как во второй группе, не смотря на половые различия, достоверность составила р=0,000.

Такой показатель, как индекс массы тела (ИМТ) изменялся следующим образом: у пациентов, получающих метформин 41,1± 3,9 и 36,0 ± 4,1 у женщин и мужчин соответственно, ни в первом ни во втором случае значительных изменений не отмечалось. При том, что у пациентов, которым был назначен эксенатид, показательно снижался ИМТ в двух подгруппах , достигнув значений у женщин 38,3+5,7, у мужчин 36,0+4,8, р=0,000. Что касается гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на фоне терапии метформином как и ранее, только женщины добились значительного снижения количества кислотных рефлюксов, обращает на себя внимание наличие корреляционной связи с ОТ, при том, что при применении эксенатида как у мужчин, так и у женщин значительно улучшилось течение ГЭРБ р=0,000.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что параметры ожирения существенно влияют на клинические проявления ГЭРБ. Установлена связь между уменьшением ОТ, ИМТ и снижением проявлений ГЭРБ, Все это необходимо учитывать в процессе диагностики ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела.

Выводы: Таким образом, зксенатид по сравнению с метформином доказал свою эффективность в отношении компенсации углеводного обмена и снижения степени ожирения что приводит к уменьшению функциональных проявлений ГЭРБ. В связи с полученными результатами, препараты оказывающие влияние на снижение веса, необходимо в первую очередь включать в схему лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением.

Таблица 1 Динамика показателей HBA1c, ОТ, ИМТ, индекса DeMeester на фоне применения метформина и эксенатида.

Список литературы

1.     Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии // Consilium Medicum (Ukraina). – 2010; 7: 34-7.

2.     Дедов И.И. Морбидное ожирение-2014-С. 70-80.

3.     Дедов И.И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию. // Ожирение и метаболизм.- 2006. -№ 1. – С.2-4.

4.     Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Егорова Е.Г. метаболический синдром у пациентов с заболеваниями органов пищеварения // Тер.арх.- 2007; 10: 9-13.

5.     Соловьева И.В., Стребкова Е.А., Алексеева Л.И., Мкртумян А.М. влияние снижения массы тела на клинические проявления остеоартроза коленных суставов // Ожирение и метаболизм.- 2014. - № 4. – С. 41- 47.

6.     Seidell JS. The worldwide epidemic of obesity. In. Progress in obesity research. 8 International congress in obesity. Ed. By b/ Guy-Aihaud G. London: Johnlibbey CompanyLtd; 1999. p. 661-668.