ЗНАЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ДЛЯ ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Введение. Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных тяжелых заболеваний органов брюшной полости и представляет серьезную медико-социальную проблему. Заболеваемость существенно возросла в последние десятилетия и составляет 10-20 случаев на 10000 жителей в год, и занимает третье место среди абдоминальной ургентной хирургической патологии после острого аппендицита и острого холецистита[6,8]. Наиболее тяжело протекают деструктивные панкреатиты, удельный вес которых достигает 15-25 % [6,7,8]. Летальность при панкреонекрозах составляет – от 20 до 40 %, а при возникновении гнойно- некротических осложнений достигает 75 - 85 % [5,7].
По мнению ряда авторов одним из важнейших звеньев в патогенезе заболевания является нарушения кровообращения на уровне микроциркуляторного русла [1,2,9]. Формирование некроза поджелудочной железы происходит в течении 1-2 суток болезни, и именно в это время терапевтические мероприятия максимально эффективны [5]. Вместе с тем, при поступлении больного данные лабораторных и инструментальных методов обследования не всегда позволяют однозначно судить о тяжести состояния и дальнейшем течении заболевания. В связи с этим, поиск новых диагностических и прогностических методов является актуальным.
Цель работы: изучить показатели микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) при различных вариантах течения панкреонекроза в ранние сроки заболевания.
Материалы и методы. На базе МУЗ «Городская клиническая больница №1» г.Читы нами проведено исследование состояния микроциркуляции у 27 больных с различными вариантами течения панкреонекроза. I группу составили 12 больных с благоприятным течением заболевания, II группу – 15 больных с неблагоприятным течением болезни. Группу клинического сравнения составили 19 практически здоровых человек.
Диагноз панкреонекроз выставляли на основании клинической картины, данных лабораторных методов обследования, ультразвукового обследования брюшной полости.

Из исследования исключались пациенты с тяжелой соматической патологией: туберкулезом, заболеваниями сосудов и нервов конечностей, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, алиментарным истощением, сепсисом с полиорганной недостаточностью, хроническим алкоголизмом.
С целью изучения состояния микроциркуляторного русла проводили запись осцилляций кровотока на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). Обследование людей проводилось с соблюдением стандартных условий для методики лазерной допплеровской флоуметрии.
ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7-10 минут. Измерения проводили в стандартной зоне Захарьина – Геда для поджелудочной железы. ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7-10 минут. Оценивались: коэффициент вариации (Ку), отражающий соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости; показатель микроциркуляции (М), характеризующий поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани; индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), который отражает соотношение активных и пассивных механизмов в регуляции кровотока по микрососудам. Перечисленные показатели измеряли в перфузионных единицах (пф.ед.). С помощью вейвлет-анализа устанавливались показатели максимальных амплитуд: эндогенного, нейрогенного, миогенного, дыхательного и сосудистого диапазонов.
Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета STATISTICA 6.1 для Windows. Проверку на нормальность распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Так как не все изучаемые показатели подчинялись нормальному закону распределения, применяли непараметрические методы: описательная статистика изучаемых параметров представлена медианой и межквартильным интервалом (25-го; 75-го прецентилей); сравнение независимых выборок с помощью U-критерия Манна-Уитни и Вилкоксона для парных признаков. Для проверки статистических гипотез при сравнении независимых выборок применяли непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и медианный тест. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Исследование проводилось больным острым панкреатитом при поступлении в стационар. Полученные данные представлены в Табл.1.
Параметр М характеризует средний приток эритроцитов в единице объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации. Значение М характеризует увеличение или снижение перфузии [4]. При анализе полученных данных, значение М в I группе в 1,9 раза ниже, чем в контрольной группе (р<0,001). Также отмечено снижение данного показателя во II группе в 1,2 раза по сравнению с контролем (р=0,037). Вместе с тем, значение М при благоприятном течении панкреонекроза в 1,5 раза ниже, чем при неблагоприятном течении заболевания (р1=0,030).

Показатель σ – это среднее колебание перфузии относительно среднего арифметического потока крови М. Он характеризует временную изменчивость перфузии, отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Чем выше значение σ, тем более глубокая модуляция микрокровотока происходит. Снижение данного показателя свидетельствует об угнетении активных вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока или преобладании в регуляции тонических симпатических влияний [4]. По результатам исследования, значение σ в I группе в 5,5 раза ниже, чем в контрольной группе и в 3 раза ниже, чем во II группе (р<0,001, р1=0,015). В тоже время, показатель σ при неблагоприятном течении панкреонекроза меньше, чем в группе контроля в 1,9 раза (р<0,001).
Параметр Кv характеризует соотношение М и σ. Увеличение значения Кv отражает улучшение микрогемодинамики. Показатели Кv, М и σ дают общую оценку состоянию микроцикуляторного русла [4]. Уровень Кv в группах больных снижался относительно данных контрольной группы в 3 и 2 раза соответственно (р<0,001, р=0,023). Также значение Кv при благоприятном течении панкреонекроза 1,5 раза ниже, чем при неблагоприятном течении заболевания (р1=0,020).
Значение индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) характеризует соотношение пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции [4]. При анализе полученных данных, значение ИЭМ во I группе в 1,2 раза ниже, чем в контрольной и во II группах (р=0,009, р1=0,037).
Все регистрируемые амплитуды осцилляций кровотока эндотелиального, нейрогенного, миогенного,
эндотелиально-независимого происхождения прямо связаны с величинами просвета микрососудов, и следовательно, с мышечным тонусом. Снижение осцилляций сочетается с повышением тонуса и жесткости самой сосудистой стенки, и наоборот, повышение амплитуд является следствием снижения сосудистого тонуса [2]. При исследовании максимальных амплитуд кровотока установлено, что уровень Аэ в I группе больных в 5,7 раза ниже, чем в группе контроля и в 3,6 раза ниже, чем во II группе (р<0,001, р1<0,001).
По результатам исследования, значение Ан в I группе в 4,9 ниже, чем в контрольной группе и в 3,5 раза ниже, чем во II группе (р<0,001, р1<0,001).
Уровень Ам в I группе больных в 3,7 раза ниже, чем в группе контроля и в 3,2 раза ниже, чем во II группе (р<0,001, р1<0,001).
Исходя из полученных данных, уровень Ад в группах больных снижался относительно контрольной группы в 2,8 и 1,4 раза соответственно (р=0,003, р=0,039). Вместе с тем, во I группе значение Ад ниже, чем показатель во II группе 2 раза (р1=0,001).
Показатель Ас во II группе больных в 2,4 раза ниже, чем в контрольной группе и в 1,8 раза ниже, чем во II группе больных (р<0,001, р1=0,039). В тоже время, значение Ас при неблагоприятном течении панкреонекроза ниже, чем в контрольной группе в 1,3 раза (р=0,035).
Заключение. Повышение показателей микроциркуляции более чем в 1,5 раза при неблагоприятном течении острого панкреатита может говорить об отеке в зоне исследования, являющимся следствием венозного застоя, что в большей степени проявляется на микроциркуляторном уровне. У больных с неблагоприятным течением заболевания относительно благоприятного течения панкреатита отмечается существенное возрастание амплитуды колебаний всего спектра регуляции кровотока, что возможно отражает крайнюю степень напряжения компенсаторных возможностей организма по поддержанию адекватного кровоснабжения в тканях. Кроме того, такая динамика может являться предиктором срыва адаптационных ресурсов и развития инфекционно- токсического шока.

Список литературы

1. Диагностика нарушений микрогемодинамики при остром панкреатите / Ю.С. Винник [ и др. ] // Сб. Методология флоуметрии. – 1997. - С. 93-106.
2. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения / В.И. Козлов
// Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 84-101.
3. Коррекция нарушений микрогемодинамики при панкреонекрозе методом озонотерапии / Ю.С. Винник [ и др. ] // Сб. Методология флоуметрии. – 2004. - № 4. - С. 89 - 97.
4. Крупаткин А.И. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей / А.И. Крупаткин, В.В.Сидоров. - М. : Издательство Медицина, 2005. - 256 с.
5. Кукош М.В. Острый деструктивный панкреатит / М.В. Кукош, М.С. Петров. - Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2006. - 124 с.
6. Пугаев А.В. Острый панкреатит / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. - М.: ПРОФИЛЬ, 2007. - 336 с.
7. Савельев В.С. Панкреонекрозы. / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич. - М. : Медицинское информационное агентство, 2008. - 264 с.
8. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment / J.K. Carroll [et al.] // Am Fam Physician. - 2007. - Vol. 75. - P. 1513-1520.
9. Liu L.R. Role of platelet-activating factor in the pathogenesis acute pancreatitis / L.R. Liu, S.H. Xia // World J Gastroenterol. – 2006. - Vol.12, № 4. - P. 539-545.
10. Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the early phase of human acute necrotizing pancreatitis / K. Takeda [et al.] / Pancreas. – 2005. - №30. - P. 40-49.