НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Введение. Тактика лечения доброкачественной узловой патологии при дисгормональной гиперплазии молочных желез (МЖ) и по сей день является острой проблемой в практическом здравоохранении. Несмотря на достижения диагностики и лечения новообразований МЖ, вопросы дифференциальной диагностики, грамотного наблюдения, комбинированного и комплексного лечения данной патологии остаются актуальными [3]. До сих пор бытует представление, что при доброкачественных узловых образованиях молочной железы (ДУОМЖ) в плане лечения имеет место только лишь секторальная резекция [1,2], при этом не учитываются возможные этиопатогенетические механизмы формирования патологии. Однако, в патогенезе ДУОМЖ могут иметь немаловажное значение и локальные воспалительные процессы в тканях, возникшие как результат мастита, гипоэстрогенемии и т.д. Доказано, что воспаление, ассоциированное с опухолевым ростом, является важным фактором промоции и прогрессии патологии [4,6]. Кроме того, воспаление может являться и фактором малигнизации, так как при длительном характере воспалительных изменений может меняться степень генетической стабильности клеток, что будет приводить к риску активации онкогенов [3].

Цель исследования. Оптимизировать хирургическое лечение ДУОМЖ с учетом результатов изучения экспрессии общего лейкоцитарного антигена CD45 на этапе предоперационного обследования.

Материал и методы. 1 этап исследования — трепан-биоптаты, взятые у 38 больных репродуктивного возраста (от 15 до 49 лет) с ДУОМЖ (фиброаденома, киста, узловая фиброзно-кистозная мастопатия) на 8-9 день менструального цикла. 2 этап исследования - интраоперационный материал, взятый у этих же больных при проведении оперативного вмешательства. Для группы контроля использовали аутопсийный материал, взятый у женщин репродуктивного возраста, умерших от другой патологии (n=10).

С целью идентификации клеток лимфоидного ряда и установления уровня воспалительной реакции непосредственно в очаге ДУОМЖ проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование по стандартизованной методике с использованием мышиного моноклонального антитела к рецепторам общего лейкоцитарного антигена CD45 (Clone 2B11 + PD7/26), согласно протоколу исследования фирмы Dako [5]. ИГХ исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 4-5 мкм, помещенных на адгезивные стекла, покрытые полизином («Menzel-Glaser», Германия) на автостейнере DAKO. ИГХ исследование осуществлялось с помощью системы визуализации EnVision™ FLEX+, High pH (Dako Autostainer/Autostainer Plus), Code K8024, предназначенной для работы на автостейнере (Dako Autostainer Instruments). Демаскировка антигенов проводилась в камере Паскаля в течение 3-х минут с нарастающей температурой до 115°С и последующим постепенным снижением температуры. Результаты ИГХ исследования оценивали с учетом распределения и количества клеток с трансмембранной экспрессией СD45+ клеток в строме МЖ. В качестве позитивного контроля использовали ткань миндалин, в качестве негативного контроля – ткань мозга. Количественный анализ результатов ИГХ реакций проводили в 5 полях зрения при увеличении х200 в очагах с преобладающими диагностическими проявлениями. Морфометрическое исследование включало подсчет клеток с помощью программы Software DP-SOFT и последующей статистической обработкой. Фотографирование осуществляли цифровой камерой OLYMPUS C 5050Z, установленной на микроскопе OLYMPUS СХ 41[5].

Все полученные результаты подвергнуты статистической обработке для параметрических и непараметрических критериев с использованием программы «MedStat» (серийный № MS0011). При анализе проверки распределения на нормальность использовали критерий χ2 (Хи-квадрат) и критерий W Шапиро- Уилка, сравнение центральных тенденций двух независимых выборок с использованием W-критерия Вилкоксона и сравнение средних двух независимых выборок по критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ экспрессии общего лейкоцитарного антигена СD45 в трепан - биоптатах МЖ у 38 больных основной группы позволил выделить 2 клинические группы. 1 группа (n=23) - ДУОМЖ с воспалением, характеризовалась наличием позитивной реакции общего лейкоцитарного антигена СD45, экспрессия которого визуализировалась в клетках воспалительного инфильтрата - лейкоцитах и лимфоцитах. Воспалительный инфильтрат в большей степени располагался вокруг железистых структур и в строме. Экспрессия CD45 составила (134,3±8,4) % клеток лимфоидного ряда в исследуемых полях зрения при увеличении микроскопа 200.

В 1-й группе больных (n=23) по особенностям проведения дальнейшей лечебной тактики выделили две подгруппы: группа 1А (n=14) - больные с ДУОМЖ, ассоциированных с воспалением, которым проводили предоперационную противовоспалительную терапию (ПОПВТ), и группа 1Б (n=9) - больные с ДУОМЖ, ассоциированных с воспалением, но без проведения противовоспалительного лечения до операции. В группе 1А экспрессия CD45 + составила (134,1 ± 10,0) % клеток лимфоидного ряда в исследуемых полях зрения при увеличении микроскопа 200. В 1Б группе экспрессия CD45 + составила (134,7 ± 15,5) % клеток лимфоидного ряда. Во 2-й группе (n=15) — ДУОМЖ без воспаления, определялись единичные клетки воспалительного ряда, что составило (9,5±1,5) % позитивных CD45+ клеток. Показатели были достоверны относительно значений в группе контроля и между группами (табл.1). В группе контроля уровень CD45+ клеток составил (2,0±0,3) %.

Предоперационную противовоспалительную терапию (ПОПВТ) больным 1А группы проводили за 14 дней до операции с помощью препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (Ибупрофен, Нимесил) в течение 5-7 дней, иммуномодулирующих препаратов - Циклоферон по базовой схеме (всего 10 инъекций), по 1 ампуле в день, внутримышечно, с продолжением терапии и в послеоперационном периоде, до 1 месяца. Больным 2-й группы, как и в группе 1Б, после предоперационного обследования было проведено только лишь хирургическое лечение. Оперативные вмешательства выполнены в объеме секторальной резекции (n=18) и энуклеации фиброаденом, посттравматической кисты (n=20) из периареолярного (n=22) и дугообразного (n=16) доступа над образованием. На втором этапе изучали эффективность применения ПОПВТ больным с ДУОМЖ по результатам ИГХ исследования экспрессии общего лейкоцитарного антигена CD45 в интраоперационном материале. Так, экспрессия CD45 в группе 1Ас достоверно уменьшилась по сравнению с предыдущим показателем до проведения ПОПВТ и составила (43,7±7,2) позитивных клеток воспалительного ряда. Однако, в 1Бс группе, при ДУОМЖ, также ассоциированных с воспалением, но без проведения ПОПВТ, имело место повышение уровня экспрессии CD45 - (136,9±16,4) %. Во 2с группе показатели остались на том же уровне (10,9±1,6) % и были достоверными по отношению к 1-й группе и контролю (р < 0,05) (табл.1)

Таблица 1. Уровень экспрессии CD45 в трепан-биоптатах и в интраоперационном материале у больных с ДУОМЖ (M±m), (%)

Примечание. *достоверность различий по отношению к контролю; ** - между показателями в трепан-биоптате и в интраоперационном материале (р < 0,05); *** - между исследуемыми группами.

Сравнительный анализ уровня общего лейкоцитарного антигена до и после проведения ПОПВТ больным 1А группы показал резко выраженную положительную динамику - снижение экспрессии CD45 по отношению к исходному уровню в 3,1 раза (на 67,42 %). Снижение уровня воспалительной реакции в тканях ДУОМЖ указывает о высокой эффективности предложенной тактики лечения, что, возможно, будет улучшать результаты хирургического лечения данной категории больных.

Выводы:

1. Применение ПОПВТ приводит к достоверному снижению выраженности воспалительной реакции в тканях ДУОМЖ.

2.     Хирургическое лечение при ДУОМЖ с воспалением необходимо проводить на фоне адекватной комплексной противовоспалительной терапии в течение 1 месяца, начиная с предоперационного периода (за 14 дней до операции).

Список литературы

1. Зорин Е.А. Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях молочной железы: дис....канд. мед. наук: 14.00.27/ Зорин Евгений Александрович;"Российский университет дружбы народов". -М., 2008. -110 c.

2.       Зубкин В.И. Патогенез, диагностика, комплексное  лечение  и  профилактика   рецидивов доброкачественных дисплазий молочных желез: дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.01 / Зубкин Виктор Иванович; "Российский университет дружбы народов". -М., 2004. - 207 c.

3.   Комплексное  морфологическое  и  иммуногистохимическое  исследование   доброкачественных узловых образований молочной железы во взаимосвязи с уровнем воспалдительной реакции в её тканях / Усманова Т.Э., Филатов А.С., Ильченко Ф.Н., Филоненко Т.Г. И др. // Таврический медико- биологический вестник.- 2015. Т. 18, № 4, С. 58-61

4.   Оптимизация алгоритма диагностики доброкачественных узловых образований молочных желез /Усманова Т.Э., Ильченко Ф.Н., Филатов А.С. И др. // Опухоли  женской репродуктивной системы.- 2016, Т 12, №1, С. 32-36

5.      Dabbs D. J. Diagnostic immunohistochemistry / D. J. Dabbs. - London: Churchill Livingstone, 2006. - 828 p.

6.   Grivennikov S.I., Karin M. Inflammation and oncogenesis: a vicious connection / S.I. Grivennikov, М. Karin // Curr Opin Genet Dev. - 2010. -Vol.20. -P.65–71.