30 ноября 2015г.
В настоящее время известно более 50 вариантов хирургического лечения перфоративной гастродуоденальной язвы. Основным способом лечения перфоративных язв пилородуоденальной зоны является ушивание перфорации, однако при подобной операции возможно формирование стеноза привратника, развитие перифокального воспаления с грануляционным валом вокруг швов. Для улучшения результатов лечения перфоративных язв разрабатываются новые доступы и методики эндоскопических вмешательств, лапароскопическая коррекция в сочетании с минилапаротомией, новые способы комбинированной эндоскопической оментопластики., использование фибрин-коллагеновых субстанций (пластинами ФКС заклеивают перфоративный дефект.).
Целью исследования было экспериментальное обоснование способов комбинированной эндоскопической коррекции гастродуоденальных перфораций.
Материал и методы. Проведенное исследование основано на изучении различных методов создания перфоративного отверстия гастродуоденальной зоны на 10 пищеводно-желудочных органных комплексах (нефиксированный трупный материал) и способов герметизации созданного перфоративного отверстия в 17 экспериментальных исследованиях на животных (взрослые беспородные собаки). Экспериментальные операции выполнены на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета с соблюдением правил использования лабораторных животных (процедура соответствовала стандартам Этического комитета и Хельсинской декларации 1983 года).
Проведены 3 серии экспериментов. В первой серии экспериментов проводили исследования на пищеводно- желудочных органных комплексах с целью изучения технических возможностей создания деструкции стенки полого органа и определения технических параметров эндоскопической обтурации дефекта. Во второй серии экспериментов изучали возможность моделирования перфорации гастродуоденальной зоны. В третьей серии экспериментов производили различные способы комбинированной эндоскопической обтурации перфоративного отверстия гастродуоденальной зоны. Животных наблюдали до 30 дней после комбинированной эндоскопической коррекции перфоративного отверстия.
Результаты и их обсуждение. Полученные результаты анализировали на основании интраоперационных наблюдений, оценки герметичности на 1, 3, 7, 14-е сутки после проведения эндоскопической коррекции, а также санации желудка и перигастральной области при их дренировании с последующей динамической оценкой данных эндоскопического контроля зоны «запломбированного» отверстия.
При установленных противопоказаниях для ушивания перфорации нами в эксперименте разработаны бесшовные способы закрытия перфоративного дефекта желудка [1-4]. При этом проводят фиброгастродуоденоскопию, в желудок вводят катетер типа Фогерти, имеющий баллон из силиконизированной резины на дистальном конце. Под контролем фиброгастродуоденоскопа дистальный конец катетера с лигатурой в виде петли проводят через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость. Выполняют минилапаротомию, в петлю лигатуры вводят прядь сальника, затягивают лигатуру, фиксируя «пломбировочный» сальник к катетеру. Через перфоративное отверстие прядь зафиксированного на катетере сальника проводят в просвет желудка на глубину стенки желудка. Через катетер вводят 5 мл физиологического раствора для раздувания баллона до полной герметичности запломбированного отверстия. Производят санацию, дренирование брюшной полости и ушивают минилапаротомную рану. Удаляют фиброгастродуоденоскоп, а по истечении необходимого времени - катетер с баллоном и лигатурой. Контрольные эндоскопические исследования на 1-3-и сутки после оментопластики и результаты произведенных после наполнения желудка релапаротомий свидетельствовали о надежности герметизма обтурированного отверстия. Таким образом, предложенный способ бесшовной оментополастики гастродуоденальных перфораций создает надежный контакт «пломбировочного» сальника и баллоном, что обеспечивает герметичность и раннюю эпителизацию дефекта стенки желудка.
Другим апробированном в эксперименте и запатентованном методом бесшовной коррекции перфорации является способ комбинированного закрытия дефекта коллагеновой пластиной «ТахоКомб» и эндоскопическим закреплением ее прошивной лигатурой на катетере с баллоном. Данный экспериментальный способ хирургического лечения перфораций пилородуоденальной зоны характеризующийся тем, что проводят фиброгастродуоденоскопию, в желудок вводят катетер типа Фогерти с баллоном из силиконизированной резины на дистальном конце. Под контролем фиброгастродуоденоскопа дистальный конец катетера проводится через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость на глубину 3-4 см. Выполняют минилапаротомию, накладывают Z-образный шов на центр коллагеновой пластины «ТахоКомб», размер которой превышает диаметр перфоративного отверстия на 1,5 см. Закрепляют пластину к катетеру, завязывая шов дистальнее баллона, лигатуру срезают. После выведения катетера в просвет желудка наложенную на дефект стенки коллагеновую пластину «ТахоКомб» тупфером (в течение 5 минут) фиксируют на серозе привратника. Баллон катетера постепенно раздувают введением 5 мл физиологического раствора до контакта со стенкой желудка, что обеспечивает механическую прочность аллотрансплантата и полную герметичность запломбированного отверстия. Производят санацию, дренирование брюшной полости и ушивают минилапаротомную рану. Удаляют фиброгастродуоденоскоп, а по истечении необходимого времени, под эндоскопическим контролем - катетер с опорожненным баллоном. Контрольные эндоскопические исследования на 1 -3-и сутки после закрытия перфоративного отверстия диаметром 1,0 см коллагеновой пластиной «ТахоКомб» и результаты произведенных после наполнения желудка релапаротомий свидетельствовали об отсутствии «пупкообразности», что обеспечивалось герметичным контактом прошитой Z-образным швом и закрепленной на катетере коллагеновой пластиной со стенкой желудка.
При контрольном ФГС-исследовании на 1,2,3,7 и 14-е сутки после использования бесшовных способов закрытия дефекта, отмечены ранняя эпителизация и полноценное восстановление подслизистой соединительной основы и дефекта слизистой. При этом констатировано уменьшение выраженности воспалительной реакции и сроков заживления слизистой без ее деформации и образования грубого рубца. Подобная методика может быть проведена при фиброгастроскопической «пломбировке» перфоративного отверстия аутопластическим материалом, проведенной с видеолапароскопической поддержкой.
Заключение. Применение временных методов обтурации перфорации показано при наличии установленных противопоказаний к операции, а также для повышения эффективности предоперационного лечения. При этом возможна не только эндоскопическая коррекция перфоративного отверстия, но и дренирование желудка, ликвидация пневмоперитонеума, санация, дренирование перигастральной области и активная аспирация желудочного содержимого. При использовании бесшовных способов лечения с использованием аутопластических материалов и клеевых субстанций не возникает деформации и сужения желудка, исключается прорезывание швов и развитие воспалительных гранулем, что способствует ранней эпителизации слизистой и полноценному восстановлению дефекта. В результате проведенных исследований разработаны специальные показания для внедрения бесшовных эндоскопических способов лечения гастродуоденальных перфораций в клиническую практику.
Список литературы
1. Пат. 2005 106836 РФ; РФ МПК А 61 В 17/00 Устройство для временной эндоскопической обтурации желудка и его активного дренирования /В.В. Алипов, З.С. Межидов, А.Ф. Тараскин, С.И. Веретенников, И.Н.Дьяконов (РФ).- №47647 Заявл.09.03.05г.Опубл. 10.09.06 г. Бюл. №4.- С.102.
2. Пат. 2005 106770 РФ; МПК А 61 В 17/00 Способ временной эндоскопической обтурации перфорации желудка» / В.В. Алипов, З.С. Межидов, А.Ф. Тараскин (РФ)-. № 2283057; Заявл.03.03.05 г. Опубл. 10.09.06 г.Бюл.№11.-С.12.
3. Пат. 2008 149 481 РФ; МПК А 61 В 17/00 Способ комбинированной бесшовной коррекции перфорации
желудка в эксперименте/ В.В. Алипов , М.С. Лебедев М.С.,Х.М. Цацаев (РФ).-№2393778 Заявл.15.12.08;
Опубл.10.08.10 г.Бюл.№5.-С.121.
4. Пат. 2006 111146 РФ; МПК А 61 В 17/00 Способ лечения перфоративных язв гастродуоденальной зоны / В.В.Алипов В.В, ( РФ).- № 2310402 Заявл.05 04.06;Опубл. 20.11.07 г. Бюл.№3.-С.110.
