30 ноября 2015г.
Несмотря на несомненные успехи лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями летальность всѐ ещѐ остаѐтся достаточно высокой и варьирует от 5 до 15%. Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза возникает у 13,0-20% больных, и в 15-25% случаев, не может быть остановлен эндоскопически, что требует неотложного оперативного вмешательства. При этом послеоперационная летальность в группе больных с тяжелыми кровотечениями составляет от 15 до 50 % [1, 3, 5], а при рецидиве кровотечения достигает 30 – 80% [2, 4].
В последние десятилетия развитие ангиографической техники, а также признание эффективности малоинвазивных методов лечения, расширили роль интервенционной радиологии в лечении больных с кровотечением из гастродуоденальных язв. Эмболизация тем более может являться единственным вариантом лечения у больных находящихся в крайне тяжѐлом состоянии, у которые практически отсутствует шанс перенести оперативное вмешательство [6, 7].
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности эндоваскулярного гемостаза у больных с желудочным язвенным кровотечением при высоком риске рецидива кровотечения и высоком риске летального исхода.
Проведен анализ результатов лечения 27 пациентов с язвенным желудочным кровотечением, находящихся на стационарном лечении в НИИ СП Склифосовского и ГБУЗ ГКБ №64 с 1991г. по 2014г., которым была выполнена попытка транскатетерной эмболизации левой желудочной артерии с целью профилактики рецидива геморрагии.
Всем пациентам при поступлении проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с визуализацией источника кровотечения и эндоскопическим гемостазом (при необходимости). У всех больных риск рецидива кровотечения по шкале СПРК [1] был равен или превышал 17 баллов (вероятность рецидива 30% и более), а тяжесть состояния превышала 30 баллов SAPS–II. Возраст пациентов варьировал от 28 до 84 лет (средний возраст составил 60,1 год). Соотношение мужчин и женщин 1,7 :1 (17:10).
Контрольную группу составили 60 больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением и аналогичными показателями СПРК и SAPS II, которым ангиографическое исследование и эндоваскулярный гемостаз не выполняли.
Всем 27 больным в течение 48 часов от момента поступления выполнялась целиакография с эмболизацией левой желудочной артерии (AGS). Катетеризация проводилась через трансфеморальный и трансбрахиальный доступы. Во время целиакографии использовались катетеры типа Siemens I и II 5FR, 6FR при трансфеморальном доступе. Катетеры типа Cobra при трансбрахиальном доступе. Селективную артериографию выполняли путем селективной катетеризации truncus celiacus и продвижением катетера в arteria gactrica sinistra (AGS). Экстравазации контраста не наблюдали ни в одном из случаев. Основными ангиографическими признаками кровотечения являлись: гиперваскуляризация исследуемой зоны, спазм и перекаллибровка сосудов, а также руководствовались данными ЭГДС. В качестве эмболизата в 11 наблюдениях использовали микроэмболы PVA фирмы COOK размерами 300 – 500 мкм и 500-700мкм, у 11 больных желатиновую гемостатическую губку (Ивалон). После вмешательства в месте пункции проводили мануальный компрессионный гемостаз. Критериями оценки результатов эндоваскулярного гемостаза считали:
Технический успех – прекращение кровоснабжения в зоне эмболизации.
Клинический успех – отсутствие рецидива кровотечения и случаев нестабильной гемодинамики в течение 30 суток после эмболизации или до оперативного вмешательства выполненного в отсроченном порядке.
Технический успех эндоваскулярного гемостаза достигнут в 22 случаях (81,5%). В 5 (18,5%) случаях эмболизацию выполнить не удалось. У трех пациентов из-за анатомических особенностей не удалось катетеризировать AGS, в одном случае она отходила единым стволом с левой печеночной артерией от truncus celiacus. У одного пациента AGS анастомозировала конечными ветвями с arteria lienalis. В последних двух случаях эмболизация не проводилась из-за высокого риска ишемии печени или селезенки соответственно. Осложнений после транскатетерной ангиографии и эмболизации мы не наблюдали.
Клинический успех достигнут у 19 человек (86,4%).
Умер один больной через сутки после транскатетерной ангиографии. Причина смерти явилась ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз на фоне гипертонической болезни. Признаков рецидива кровотечения не выявлено.
Шестеро пациентов после успешной эмболизации после стабилизации состояния были подготовлены к оперативному лечению и оперированы в сроки от 6 до 13 суток после остановки кровотечения. Всем им выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Из шести оперированных больных умер один. Причиной смерти послужила тяжелая кардиологическая патология. Пятеро пациентов выписаны в удовлетворительном состоянии и в течении 30 суток рецидива кровотечения.
Рецидив кровотечения после технически успешной эмболизации наблюдали у 3 больных (13,6%). Повторные кровотечения возникали на 2, 3 и 5 сутки от проведения эмболизации. Рецидивов кровотечения после использования микроэмболов PVA мы не отмечали. Все рецидивы возникали после эмболизации желатиновой губкой.
Во всех случаях при рецидиве кровотечения пациенты оперированы. У двух больных послеоперационный период без осложнений, пациенты выписаны. Один пациент с тяжелой сопутствующей патологией умер в раннем послеоперационном периоде (причина смерти - полиорганная недостаточность).
Таким образом, летальность в группе больных после успешно проведенного эндоваскулярного гемостаза составила 13,6%. При этом в одном случае причина смерти непосредственно была связана с рецидивом кровотечения.
В контрольной группе из 60 больных умер 37 (61,6%). Рецидив кровотечения возник у 22 (36,7%). Высокий риск рецидива кровотечения явился показанием к оперативному лечению у 8 больных, из которых 5 умерло (62,5%).
Таким образом, использование эндоваскулярного гемостаза у соматически тяжѐлых больных с высоким риском возникновения рецидива кровотечения позволил снизить частоту повторного кровотечения с 36,7% до 13,6% (р=0,037, точный критерий Фишера). В контрольной группе общая летальность составила 61,6%, в группе больных с эндоваскулярным гемостазом 13,6%. Однако оценить значение эндоваскулярного гемостаза на снижение уровня общей летальности у данных групп больных весьма затруднительно в связи с тем, что основной причиной смерти являлось не язвенное кровотечение, а тяжѐлая сопутствующая патология.
У больных находящихся в тяжелом состоянии и с высоким риском рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв абсолютных противопоказаний к ангиографии и эмболизация вероятно не существует, так как данную манипуляцию проводят по витальным показаниям. К относительным противопоказаниям относим почечную недостаточность, аллергию на контраст и некоррегируемую коагулопатию. Вместе с тем при массивном кровотечении и невозможности остановить его эндоскопически единственным методом лечения должна оставаться операция поскольку проведение ангиография требует большего времени при непредсказуемой эффективности эмболизации.
Выбор эмболизата зависит от комбинации сосудистой анатомии, данных ангиографии, достижимом положение катетера, и предпочтений оператора.
Роль хирурга при лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями сокращается и, безусловно, продолжит уменьшаться в последующие годы Оперативное вмешательство в настоящее время, как правило, выполняют пациентам, у которых кровотечение не удалось остановит консервативными и малоинвазивными способами (эндоскопический гемостаз, эндоваскулярная эмболизация). В связи с этим в выработке тактики лечения у больных данной группы важен междисциплинарный подход, с участием реаниматологов, эндоскопистов, хирургов и интервенционных радиологов.
Список литературы
1. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Мороз В.А. Гастодуоденальные кровотечения. - М.:Издательство БИНОМ,2015. - 232 с.
2. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? – Хирургия. – 2008. - №1. - С.4 – 7.
3. Сажин В.П., Савельев В.М., Сажин И.В., Климов Д.Е., Сорокин Н.О. Лечение больных с высокой вероятностью развития рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений. – Хирургия. – 2013. -7. – с. 20-23
4. Bleau B.L., Gostout C.J., Sherman K.E., Shaw M.J., Harford W.V., Keate R.F. et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy// Gastrointest. Endosc. - 2002; 56:1-6.
5. Hwang J.H., Fisher D.A., Menachem T, Chandrasekhara V., Chathadi K., at al. Practice guidelines. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. 2012 by the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2012 Volume 75, N. 6 : 1132-1138.
6. Mirsadraee S., Tirukonda P., Nicholson A., Everett S.M., McPherson S.J. Embolization for non-variceal upper gastrointestinal tract haemorrhage: a systematic review. Clin Radiol. 2011;66:500–509.
7. Shin Ji Hoon Recent Update of Embolization of Upper Gastrointestinal Tract BleedingKorean J Radiol. 2012 Jan- Feb; 13(Suppl 1): S31–S39.
