ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦЕОЛИТСОДЕРЖАЩЕГО ТРЕПЕЛА, КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, цеолитсодержащий трепел, пародонт, иммунитет, полость рта, аппликация, ремиссия.

Аннотация: проведено исследование мукозального (местного) иммунитета полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести, и у практических здоровых лиц сходного возраста и пола. У больных с хроническим генерализованным пародонтитом выявлен цитокиновый дисбаланс в сторону преобладания противовоспалительного цитокина, а также уменьшение фагоцитарной активности и уровня лизоцима. На основание изучения состояния мукозального (местного ) иммунитета полости рта был разработан новый метод лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием местной терапии цеолитсодержащим трепелом .

Key words: chronic generalized periodontitis, zeolite-containing tripilla, periodontal, immunity, oral cavity, application, remission.

Аbstract: a study was conducted on mucosal (local) immunity of the oral cavity in patients with moderate and severe chronic generalized periodontitis, and in practically healthy individuals of similar age and sex. In patients with chronic generalized periodontitis, a cytokine imbalance was revealed in the direction of the predominance of an anti-inflammatory cytokine, as well as a decrease in phagocytic activity and lysozyme level. On the basis of studying the state of mucosal (local) immunity of the oral cavity, a new method of treatment of chronic generalized periodontitis was developed using local therapy with a tripolite containing zeolite.

Болезни пародонта (пародонтопатии), наряду с кариесом, являются основными массовыми поражениями зубочелюстной системы. Они характеризуются: скрытым началом, хроническим течением с частыми обострениями, трудно поддаются в начальных стадиях диагностике, а при развитии процесса — лечению. На сегодняшний день в структуре стоматологических заболеваний одно из ведущих мест занимают воспалительные заболевания пародонта. Это связано с их высокой распространенностью среди населения, увеличением выраженности и интенсивности течения процесса, формированием хронического одонтогенного очага инфекции и неблагоприятным его влиянием на организм. Воспалительные заболевания пародонта нередко являются причиной потери зубов, в том числе у лиц молодого возраста, приводящей к стойким морфофункциональным изменениям в жевательном аппарате, неблагоприятно влияющим на деятельность органов пищеварительной системы, нарушающей эстетику лица, жевания и речь.[13] В настоящее время прослеживается тенденция к увеличению частоты распространенности атипичных форм пародонтита, к их числу относится быстро прогрессирующий пародонтит, с которым в последнее время все чаще встречаются в повседневной практике врачи-стоматологи . Однако, согласно данным эпидемиологических исследований, атипичные формы в общей структуре заболеваний пародонта составляют не более 5-10% .Новые технологии, применяемые в комплексном лечении деструктивных форм пародонтита, направлены на восстановление гомеостаза в тканях пародонта. Но результат многолетних наблюдений убеждает в необходимости воздействия на иммунологическую реактивность организма в целом.[11]

Цель работы.

На основании изучения состояния мукозального (местного) иммунитета полости рта разобрать и внедрить в клиническую практику новый метод лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием местной терапии цеолитсодержащим трепелом.

Материалы и методы.

Клиническое  обследование  пациентов  проводилось  на  базе  терапевтического         кабинета «Центральной городской стоматологической поликлиники» г. Чебоксар.

При исследовании местного иммунитета полости рта было обследовано 40 больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести. Стаж заболевания составляет от 3 до 12 лет. В качестве контроля были обследованы 20 практических здоровых лиц сходного возраста и пола. Объектом исследования служила ротовая жидкость – жидкое содержимое ротовой полости вне приема пищи, то есть без примесей ее компонентов .С целью оценки местного иммунитета в ротовой жидкости осуществляли исследование фагоцитарной активности нейтрофилов , определение концентрации лизоцима. Об активности воспалительного процесса судили по соотношению уровней противовоспалительного цитокина – ИЛ- 1β и противовоспалительного цитокина – ИЛ-4. Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов ротовой жидкости проводили в латекс–тесте с определением фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ) согласно стандартным методикам, количественное определение цитокинов -ИЛ- 1β и ИЛ-4 в ротовой жидкости методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ООО

,,Цитокин “ (С-Петербург ) согласно методике производителя [15]. Содержание лизоцима определяли на основе измерения ФЭК-М (фотоэлектроколориметр М) изменений оптической плотности стандартной живой суспензии M. Lysodeikiticus (Micrococcus Lysodeikticus.) [5]. Кроме того, проводили изучение показателей индексной оценки состояния пародонта у больных и практически здоровых лиц с использованием таких показателей, как индекс гигиены полости рта, степень кровоточивости десен по индексу   кровоточивости   PBI,   папилярно-маргинально-альвеолярный   индекс   (PMA).Для   оценки гигиенического состояния полости рта определяют индекс гигиены по методу Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной (1971 г.).

У больных с хроническим генерализованным пародонтитом определяется цитокиновый дисбаланс в сторону преобладания противовоспалительного цитокина, а также уменьшение фагоцитарной активности (уменьшение фагоцитарного индекса и уровня лизоцима), таким образом, для того, чтобы сократить срок достижения ремиссии, следует воздействовать на факторы местного (мукозального) иммунитета. Известно, что наиболее эффективным методом коррекции местного иммунного ответа являются такие способы лечения, которые предполагают прямой контакт иммунотропного препарата со слизистой оболочкой. В этой связи наше внимание привлек цеолитсодержащий трепел.

Цеолитсодержащий трепел - это безопасное, не раздражающее слизистые и кожу вещество, обладающее бактерицидным, адсорбирующим, эпителизирующим, антиоксидантным, иммуномодулирующим и противокариозным действием. Цеолиты являются водными алюмосиликатами щелочных и щелочно-земельных металлов, кристаллическая решетка которых построена из четырех-, пяти-, шестичленных и еще более сложных колец, образованных кремнекислородными тетраэдрами. В результате такого строения во внутрикристаллическом пространстве цеолитов образуется система соединенных между собой и с окружающей средой микрополостей, в которых располагаются обменные катионы и молекулы воды. Пористая открытая микроструктура цеолитов предопределяет уникальные полезные свойства и в связи с этим - практическое использование цеолитовых пород в различных направлениях. Обезвоженные путем нагревания цеолиты приобретают способность адсорбировать молекулы различных веществ, которые по своим размерам не превышают диаметр пор. В водной среде цеолиты легко обменивают свои катионы на другие, находящиеся в растворе. Для осуществления способа использовали цеолитсодержащий трепел Первомайского месторождения Алатырского района Чувашской Республики, содержит, мас.%: оксиды кремния 60,3-72,5; железа 2,8-4,2; алюминия 8,4-10,1; кальция 2,6-12,3; магния 0,9-1,3; натрия 0,18-0,29; калия 1,4-1,5. По данным В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной в Сиднейской системе к особым формам гастрита отнесены химический, радиационный и инфекционный гастриты, которые они группируют по этиологическому признаку, и эозинофильный, лимфоцитарный и гранулематозный гастриты, которые они группируют по их морфологическим особенностям и диагностике. Как показали наши предварительные исследования, цеолитсодержащий трепел обладает энтеросорбционной, ионообменной и положительной биологической активностью и как детоксикант может быть исследован в клинике. По данным радиологического анализа цеолитсодержащего трепела, выполненного Чувашским радиологическим центром, массовая доля свинца составляет 3,9 мг/кг при допустимой дозе 50 мг/кг, ртути - 0,04 мг/кг при допустимой дозе 0,1 мг/кг, а мышьяка нет .Трепел обладает обменной емкостью, равной по кислоте 0,05 мМ/100г трепела, по кальцию и магнию - 12,5 мМ/100 г трепела. Радиологическая лаборатория государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Чувашской Республики, проводя контроль трепела на радиоактивность, показала, что уровень радиоактивности исследованных образцов не превышает многолетнего уровня естественного радиологического фона на территории Чувашской Республики, что составляет 7-9 мкР/ч. Цеолитсодержащий трепел применялся на моделях острого токсического гепатита, острого гиперацидного гастрита и язвы желудка для лечения ожоговых ран и предотвращения развития экспериментального кариеса. Показано его положительное влияние на иммуноопосредованные реакции.

Мы предлагаем новый способ лечения хронического генерализованного пародонтита, решающий задачу повышения эффективности лечения пародонтитов за счет сокращения сроков достижения ремиссии данного заболевания. Поставленная задача решается тем, что в комплексном способе лечения, непосредственно после устранения местных раздражающих факторов, проводятся втирание и аппликации цеолитсодержащего трепела Первомайского месторождения Алатыреского района Чувашской Республики. Процедура предложенного метода включает два этапа: на первом этапе в десны втирается в течении 10 мин паста, приготовленная из равных частей мелко молотого трепела (размер частиц 20-50 мкн) и дистиллированной воды ; на втором этапе проводятся аппликации на протяженные участки десен тампонов, смоченных взвесью, состоящей из 15 г трепела +5 г дистиллированной воды +10 мл облепихового масла , в течение 30-40 мин. Продолжительность курса лечения –от 14 дней.

Пример: пациентка Н., 1970 года рождения, масса тела 68 кг, с 12.01.19 по 25.01.19 находилась на амбулаторном лечении в поликлинике БУ «Центральная городская больница» Минздравсоцразвития Чувашской Республики. Жалобы: на неприятный запах изо рта, периодическую  кровоточивость десен, выделение экссудата из десневого кармана, периодические ноющие боли в десне и периодическое припухание десен, подвижность зубов. Анамнез: заболевание в течение 7 лет, с периодическими обострениями. Объективно: Лицо симметричное, высота нижней части лица не изменена, подбородочные и носогубные складки выражены незначительно, открывание рта свободное, плавное, слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, запах изо рта. Обильный мягкий зубной налет, над- и поддесневые зубные отложения. Адентия 1.4, 4.5, 3.6. Пародонтальные карманы с гноетечением в области 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 3.1 ,3.2, 3.7, 3.8, 4.1,4.2, 4.7, 4.8 глубиной 5 мм. Подвижность зубов 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 2 степени. Перкуссия безболезненна. ИГ - 2,8 балла. PMA - 60%. Индекс кровоточивости - 3-я степень - умеренное кровотечение из межзубного сосочка. Результаты рентгеновского исследования: деструкция костной ткани по смешанному типу с преобладанием вертикального типа резорбции, сопровождающаяся уменьшением высоты межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корней зубов. Периодонтальная щель расширена, структура кости расплывчатая. Фагоцитарный индекс - 44,5%.Уровень лизоцима - 3,3 мкг/мл. Диагноз: пародонтит средней степени тяжести, генерализованная форма. Проведено комплексное лечение: 1. Обучение пациента рациональной гигиене полости рта, профессиональная гигиена - удаление над- и поддесневого камня, налета, полировка поверхности зуба, доступной части корня, санация полости рта - лечение кариеса и его осложнений; 2. Терапевтическое лечение: аппликация антисептических растворов на десны. Общая терапия: применение витаминов, препаратов иммуно-метаболической терапии (аевит, аскорбиновая кислота, вобензим, убихинон). 3. Хирургическое лечение: кюретаж. 4. Ортопедическое лечение: Временное шинирование адгезивно-волоконной шиной на основе стекловолокна материалом «GlassSpan» передних зубов на нижней челюсти. Дополнительно проводили местную медикаментозную терапию в два этапа. На первом этапе проводили втирание в десны цеолитсодержащего молотого трепела с размерами частиц 0,3 - 0,4 мм в виде смеси, состоящей из цеолитсодержащего трепела и дистиллированной воды, взятых в равных весовых частях, в течение 15 мин, а на втором этапе проводили наложение аппликаций на пораженные участки десен путем наложения тампонов, смоченных смесью, состоящей из 3 вес.ч. трепела, 1,5 вес.ч дистиллированной воды, на 25 минут. Курс местной терапии составил 14 дней. В процессе лечения отмечена значительная положительная динамика. Через 10 дней исчезли признаки гингивита. Значение ИЛ-1β /ИЛ-4 снизилось с 5,2 до 1,2, фагоцитарный индекс увеличился с 47,5 до 63%, повысился уровень лизоцима с 3,3 до 7 мкг/мл. Степень кровоточивости десны уменьшилась с 3-й степени на 1-ю; PMA снизился с 60 до 10%, ИГ - с 2,8 до 1 балла. Продолжительность амбулаторного лечения составила 14 дней.

Предлагаемый способ был апробирован при лечении 20 человек - основная группа. В группу сравнения вошли 20 больных, лечившихся общепринятым способом. Обе группы были представлены больными пародонтитом легкой и средней степени тяжести, генерализованная форма, однородны по половому, возрастному составу, сопутствующей патологии, наличию вредных привычек. Оценку показателей мукозального иммунитета и цитокинового статуса проводили перед проведением лечения и через 14 дней от начала курса лечения. Клинический статус исследовался на основе изучения показателей индексной оценки состояния пародонта у больных, включавшей такие параметры, как индекс гигиены полости рта по Федорову-Володкиной, степень кровоточивости десен по индексу кровоточивости PBI, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA)[3]. Результаты апробации приведены в табл.1.

Результаты и обсуждение.

Сравнение клинико-лабораторных показателей больных пародонтитом и здоровых выявили у первых ряд существенных различий. В частности, при пародонтите повышено отношение уровня противовосполительного цитокина ИЛ-1β к уровню противовоспалительного цитокина ИЛ-4 (рис1),снижены фагоцитарный индекс (рис. 2) и содержание лизоцима(рис.3).

Табл. 1. Сравнительная оценка динамики клинико-лабораторных показателей в группах больных пародонтитом, генерализованной формы под влиянием различных методов лечения.

Примечания: PMA - папиллярно-альвеолярно-маргинальный индекс; звездочками отмечены степени достоверности различий значений показателей относительно исходных (до лечения): * - p<0,05, ** - p<0,01,

*** - p<0,001); p - степень достоверности различий значений показателей в группах больных, лечившихся различными методами; NS - различие статистически недостоверно.

Выводы.

В процессе лечения у пациентов ,получивших втирание и аппликации трепела ,отмечалась стойкая редукция воспаления в пародонте под действием его противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств . Произошли существенные сдвиги в показателях иммуно- цитокиновой системы в ротовой жидкости (табл.1): отношение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ -1β к уровню противовоспалительного цитокина ИЛ-4 снизилось в 4 раза (в группе сравнения –в 1,6 раза ),увеличился фагоцитарный индекс в 1,3 раза (в группе сравнения- лишь в 1,02 раза ),увеличилось содержание лизоцима в 1,6 раз (в группе сравнения –в 1,08 раз).При этом выявлена положительная динамика показателей индексной оценки состояния пародонта у больных :уменьшились степень кровоточивости десны и папилярно- альвеолярно-маргинальный индекс . Установлена регрессия симптомов через 14 дней у 90% больных (в группе сравнения –у 65%), через 2 месяца у 95% . Ремиссия пародонтита достигнута в более сжатые сроки, чем в контрольной группе.

Список литературы

1 .Медицинская микробиология,   вирусология, иммунология, под редакцией профессора Л.Б. Борисов,2002

2 .Терапевтическая стоматология ,под редакцией Е.В.Боровского,2009

3.Патологическая анатомия , под редакцией профессора В.С.Паукова,2013

4.Патологическая    физиология      ,под     редакцией     А.Д.      Адо,     М.А.      Адо,     В.И.      Пыцкого, Г.В.Порядина,Ю.В.Владимирова,2002

5. Клинические лабораторные методы исследования, под редакцией Н.И. Румянцевой, А.А. Сапожникова, М.В. Романова, Г.Э. Куюкинова, С.В. Сапожникова, М.Ю. Сапожникова, 2009 6.Учебное пособие по терапевтической стоматологии , под редакцией А.И. Андрюшкина, А.В Карпунина, Г.А.Мемикова,2016

7.Агафонкина Т.В., Меркулова Л.М.,Стручко Г.Ю.Исследование структур тимуса и показателей крови крыс при кормлении цеолитсодержащим трепелом//Вестник Чуваш. Ун-та.-2006.-№2.-46-56. 8.Болезни десен. Индексные исследования пародонта //Dental Mechanic. - Москва, 2010.

9.        Ведяева А.П. Оптимизация комплексного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом с применением иммуномодулирующей терапии: Автореф. дисс. канд. мед.наук - Саратов, 2011. - 27 с.

10.     Грудянов А.С., Григорьян А.С., Фролова О.А. Болезни пародонта: патогенез, диагностика, лечение // Руководство для врачей. М., 2004. - 320 с.

11.           Грудянов       А.И.,        Безрукова      И.В.       Иммунологические       показатели      крови       при быстропрогрессирующем пародонтите // Стоматология.-2000.- № 3.-С.15-17.

12.   Дистанова У.Г., Филько А.Ф. Нетрадиционные виды нерудного минерального сырья. - М: Недра, 1990-260 с.

13.   Дмитриева Л.А. Современные аспекты клинической пародонтологии. М., 2001.-128 с.

14.   Изучение и применение трепелов и диатомитов: Сборник статей.-Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун- та, 2000.-164 с.

15.    Карпенко И.Н., Булкина Н.В., Понукалина Е.В. Современные представления об этиологии и патогенезе быстропрогрессирующего пародонтита //Архив патологии.-2009.- № 1.-с.57-60.

16.    Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Рогова М.А. и др. Роль цитокинов в механизмах развития хронического воспаления в тканях пародонта // Иммунология. - 2000. - № 6. - С.24-26.

17.    Колотилова М.Л. Механизмы терапевтической эффективности цеолитсодержащего трепела на моделях острого токсического гепатита, острого гиперацидного гастрита и язвы желудка: Автореф. дисс. д-ра мед.наук - М., 2005. - 40 с.

18.    Конопля Н.А., Успенская М.Н. Состояние системы комплемента и цитокинового статуса при хроническом генерализованном пародонтите; коррекция нарушений //Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5. С.19-19.

19.    Малов И.В., Иванов Л.Н., Колотилова М.Л., Павлов А.Ф. Цеолитсодержащий трепел (ЦТ) в лечении экспериментального кариеса// Современные технологии - в практику здравоохранения.- Чебоксары, 2006.-С.69-70.

23. Юдина Н.А., Успенская М.Н., Лунев М.А. и др. Коррекция нарушений иммунитета при воспалительных заболеваниях пародонта //Мед. иммунол. - 2011. - Т. 13, № 4/5. - С.536.