17 апреля 2016г.
Ревматоидный артрит — системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов. Этиология болезни до конца неясна. Ревматоидный артрит относится к психосоматическим заболеваниям и входит в «великолепную семёрку» заболеваний, выделенную Чикагской школой, под руководством Ф. Александера.
Несмотря на разработку эффективных методов лечения и реабилитации ревматоидный артрит остается серьезной медико-социальной проблемой в связи с большой распространенностью в популяции, прогрессирующим течением, высокой частотой поражения лиц молодого и трудоспособного возраста, рано возникающим снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, значительной инвалидизацией больных (Насонова В.А., 1997).
В последние годы все большее внимание уделяется изучению роли психологических факторов в развитии в течении ревматоидного артрита, поскольку это заболевание нарушает психофизиологическую адаптацию больных и приводит к ухудшению качества жизни (Коршунов Н.И., 1996; Савельева М.И., 1995; Kirmayer L.J.,1996; Kiviniemi P., 1977; PerssonL.O., 1999; Rimon P.A., 1981). Большое число исследований посвящено изучению роли стресса в патогенезе ревматоидного артрита, анализу особенностей психологических реакций больных на заболевание и др. (Савельева М.И., 1995). Наименее изученным представляется психосоматический аспект этой болезни у подростков, так называемый ювенильный ревматоидный артрит. Ювенильный ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани у детей (моложе 16 лет) с преимущественным поражением суставов.
В подростковом возрасте значительно повышается готовность к ипохондрическим переживаниям, что, по- видимому, обуславливается усилением в этом возрасте интеро- и проприоцептивной импульсации и гормональной перестройкой. В этот кризисный период больные особенно уязвимы. Болезнь видоизменяет психику больного, что отражается в особенностях протекания психических процессов (внимание, памяти и т.д.). При длительном и неблагоприятном течении может наблюдаться аномальное развитие личности, приобретение невротических и патохарактерологических черт.
Цели, задачи, гипотезы исследования и общая характеристика объекта исследования.
Гипотезы исследования: подростковый кризис у детей с хроническим ревматоидными артритом будет отличаться от особенностей кризиса у здоровых детей.
В рамках общей гипотезы можно выделить частные:
- своеобразие подросткового кризиса у детей с хроническим ревматоидным артритом будет проявляться в сфере межличностного взаимодействия и половой идентификации;
- факторами, влияющими на протекание подросткового кризиса у детей с хроническим ревматоидным артритом, будут:
1) наличие астенического синдрома;
2) тип отношения к болезни;
3) особенности характера;
4) особенности взаимоотношений с родителями.
Задачи эмпирического исследования: в двух группах (контрольной и экспериментальной):
1. Определить типы межличностного взаимодействия;
2. Исследовать предрасположенности к конфликтному поведению;
3. Исследовать способности к самоконтролю в общении;
4. Исследовать особенности половой идентификации;
5. Определить типы взаимоотношения с родителями;
6. Выявить наличие астенического симптомокомплекса у подростков с хроническим ревматоидным артритом;
7. Определить тип отношения к болезни у подростков с хроническим ревматоидным артритом;
8. Исследовать особенности характера подростков.
Цель исследования: изучить особенности межличностного взаимодействия и половой идентификации у подростков с хроническим ревматоидным артритом; изучить факторы, влияющие на протекание пубертатного кризиса у подростков с хроническим ревматоидным артритом.
На основании выше изложенного, предметом исследования являются: характеристики межличностного взаимодействия, полоролевая идентификация, индивидуально-личностные особенности подростков, стили взаимоотношения с родителями.
Объект исследования - дети подросткового возраста (11-16 лет) 17 человек, госпитализированные в педиатрическое отделение. У всех наблюдается ревматоидный артрит в системном и суставном варианте. Диагноз поставлен по критериям ACR (Американской коллегии ревматологов) 1987 года. Контрольная группа - дети того же возраста, учащиеся гимназии №36 с отсутствием хронического соматического заболевания.
В работе использовались методики:
1. Методика диагностики межличностных отношений Т. Лири для определения типов межличностного взаимодействия.
2. Методика диагностики предрасположенности личности к конфликтному поведению К. Томаса для определения типа поведения в конфликтных ситуациях и выявления предрасположенности к конфликтному поведению.
3. Методика диагностики самоконтроля в общении М. Снайдера для определения уровня коммуникативного контроля.
4. Опросник половых ролей С. Бэм для исследования особенностей половой идентификации.
5. Проективная методика «Кинетический рисунок семьи» для выявления проблем идентификации и ранней эмоциональной депривации.
6. Методика диагностики родительского отношения А.Я. Варга, В.В. Столина (ОРО) для определения типов взаимоотношения с родителями.
7. Для выявления наличия астенического симптомокомплекса использовались:
-методика изучения и оценки памяти «Память на числа»;
-методика изучения и оценки особенностей внимания «Перепутанные линии».
8. Опросник Леонгарда-Шмишека (диагностика основных типов акцентуаций личности) для исследования особенностей характера.
9. Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) для определения типа отношения к болезни.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы STATISTICA 6.0. Производилось вычисление t-критерия Стьюдента для независимых групп испытуемых, также для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. При р<0,05 различия считались статистически значимыми.
Сравнительный анализ результатов исследования.
По результатам методики диагностики межличностных отношений Т. Лири «Я – реальное» выявлено, что для подростков с ревматоидным артритом характерна экстремальность интерперсонального поведения (низкая адаптивность), о чём свидетельствует высокий средний балл по октантам. Преобладающий тип межличностных отношений - «властно-лидирующий». Для него характерны: оптимистичность, высокая активность, доминантность, энергичность, стремление давать советы, нетерпимость к критике, переоценка собственных возможностей, повышенный уровень притязаний.
Для подростков из контрольной группы характерен «сотрудничающий-конвенциальный» тип межличностных отношений, которому соответствует дружелюбие, ориентация на принятие и социальное одобрение, стремление «быть хорошим для всех» без учёта ситуации, развитые механизмы вытеснения и подавления, эмоциональная лабильность.
Результаты методики Т.Лири графически представлены на Рисунке 1
Области 2-8 соответствует доминирование (где 2-1-независимо-доминирующий тип; 1-8 - властно-лидирующий); области 8-6 - дружелюбие (где 8-7 - ответственно-великодушный; 7-6 - сотрудничающий-конвенциальньш); области 6-4 подчинение (где 6- 5 - зависимо-послушный; 5-4 - покорно-застенчивый); области 2-4 - агрессия (где 4-3 -недоверчиво-скептический; 3-2 - прямолинейно-агрессивный)^
Таким образом, как мы видим из психограммы (Рисунок 1) следует, что у подростков с хроническим ревматоидным артритом более выражены доминирование и агрессия, у здоровых
подростков – дружелюбие. По результатам методики диагностики межличностных отношений Т. Лири «Я-идеальное» достоверных различий между контрольной и экспериментальной группой не выявлено.
По результатам
исследования поведения подростков в конфликтных ситуациях с помощью методики К. Томаса было выявлено, что подростки с хроническим ревматоидным артритом в:
•
40% случаев используют приспособленческий тип поведения;
•
30% случаев используют компромисс;
•
20% случаев используют соревнование.
Сотрудничество, когда участники ситуации приходят к альтернативе, полностью удовлетворяющей интересы обеих сторон, использовалось в экспериментальной группе как тип поведения только в 10% случаев.
В контрольной группе в качестве основных типов поведения в конфликтной ситуации использовались сотрудничество и компромисс, в качестве дополнительного типа использовалось соревнование.
Как видно из Рисунка 2, подростки с хроническим ревматоидным артритом чаще применяют деструктивные
типы поведения в конфликтных
ситуациях, что может приводить к
серьёзным проблемам в
сфере межличностных отношений. Здоровые подростки чаще в конфликтных ситуациях прибегают к применению более продуктивных типов поведения. Статистические результаты по методике К. Томаса иллюстрируются в Табл.1.
Данные результаты
свидетельствуют о достоверности
различий
со
здоровыми
подростков с хроническим ревматоидным артритом в типах и стратегиях поведения в конфликтных ситуациях.
Таблица 1
Типы поведения в конфликтных ситуациях
|
Стратегии поведения
|
Представленность в долях
|
|
приспособление
|
0,0478
|
|
сотрудничество
|
1
|
|
компромисс
|
0,5828
|
|
избегание
|
0,3945
|
|
соревнование
|
0,0398
|
По результатам методики диагностики оценки самоконтроля в общении М. Снайдера было установлено, что подросткам с ревматоидным артритом характерен высокий и средний уровень коммуникативного контроля - 5,6 балла. Высокий уровень самоконтроля в общении объясняется необходимостью контроля агрессии, которая субъективно переживается как угрожающая. Подросткам с хроническим ревматоидным
артритом свойственно:
постоянно следить за собой, контролировать собственные эмоции. Они хорошо чувствуют и даже в состоянии предвидеть впечатление, которое производят на окружающих. Вместе с тем, у них затруднена спонтанность самовыражения, они не любят непрогнозируемых ситуаций.
Для здоровых подростков из контрольной группы характерен низкий уровень коммуникативного контроля -
4,7 балла, который предполагает: непосредственность и открытость, способность к искреннему самораскрытию в общении, более устойчивое «Я».
Сравнительный анализ результатов исследования половой идентификации:
У подростков с хроническим ревматоидным артритом по результатам исследования степени выраженности маскулинных и фемининных характеристик по опроснику половых ролей С. Бэм выявлен высокий процент андрогинии среди девочек. Среди мальчиков явления андрогинии не выявлено, все они относятся
к маскулинному типу (с низким показателем фемининности и высоким показателем маскулинности), что обусловлено эндокринными изменениями при ревматоидном артрите, а также применением кортикостероидных гормонов при отчетливых системных проявлениях заболевания. В контрольной группе андрогинность встречалась как среди девочек, так и среди мальчиков; фемининность среди девочек была более выражена (16,6 баллов), чем в экспериментальной группе (12,1 баллов). Маскулинность среди мальчиков в контрольной группе (13,8 балла) была ниже, чем в экспериментальной (18 баллов).
По результатам методики «Кинетический рисунок семьи» выявлены затруднения полоролевой идентификации у девочек с ревматоидным артритом. Девочки чаще идентифицируют себя с отцом или братом, отрицая свою сексуальность (изображают себя в мужской одежде), хотя другие женщины - мать, сестра - начинают дифференцироваться в отношении их сексуальности (каблук, платья и т. д.). В контрольной группе девочки изображали себя так же, как и других женщин, с яркими чертами фемининности, либо весь рисунок был довольно схематичен и признаки пола отсутствовали у всех изображённых фигур.
По
результатам исследования взаимоотношений с родителями при помощи методики диагностики родительского отношения А.Я. Варга и В.В. Столина (ОРО) среди родителей подростков с хроническим ревматоидным артритом были выявлены следующие типы отношений:
—
симбиоз;
—
гиперсоциализация;
—
инфантилизация (инвалидизация).
Клинические расстройства внимания у
детей подросткового возраста с ревматоидным артритом проявляются рассеянностью, трудностью сосредоточиться на какой-либо деятельности, быстрой утомляемостью.
По результатам методики изучения
и
оценки
памяти «Память на
числа»
наиболее
существенно в
исследуемых группах различаются показатели механической памяти. Подростки с ревматоидным артритом механически запоминают числа хуже, чем здоровые подростки. Для них составляло трудность воспроизведение и запись запомненных чисел.
В экспериментальной группе подростки запоминают в среднем лишь 3-4 числа, в то время как в контрольной группе 5 и более. Данные результаты свидетельствуют о наличии астенического симптомокомплекса у подростков с хроническим ревматоидным артритом.
Согласно результатам, полученным в ходе диагностики основных типов акцентуации личности, было выявлено:
1)
у подростков, страдающих ревматоидным артритом, явные акцентуации встречаются гораздо чаще, чем в контрольной группе;
2)
степень выраженности эмотивного типа акцентуации выше, чем в контрольной группе. Для данного типа людей характерны эмоциональность, чувственность, повышенная тревожность, глубокие эмоциональные реакции, впечатлительность, лабильность эмоциональной сферы. Контактность представителей этого типа ниже среднего уровня. В конфликты вступают редко, играя в них в основном пассивную роль, обиды носят в себе;
3)
степень выраженности тревожного типа акцентуации выше, чем в контрольной группе. Для представителей тревожного типа свойственны: низкая контактность, робость, неуверенность в себе, преобладание минорного настроения, обидчивость.
Дети тревожного типа часто боятся животных, темноты, не любят шумных игр, охотно подчиняются опеке старших, нередко становятся зависимыми
от их оценок. У них рано формируется чувство ответственности, самокритичность.
4)
степень выраженности возбудимого типа акцентуации выше, чем контрольной группе. Для подростков с ревматоидным артритом характерны: импульсивность, низкая контактность, молчаливость,
медлительность в разговоре («тягучая занудливость»), раздражительность, вспыльчивость.
Как определённые личностные особенности могут выступать предрасположенностью к определенным типам соматических заболеваний, так и
соматические заболевания могут приводить к возникновению астенического и психоорганического синдромов и, как следствию, изменениям на уровне личности. Отношение
к болезни значительно влияет на течение заболевания, его лечение и реабилитацию. В данном исследовании с помощью Личностного Опросника Бехтеревского Института (ЛОБИ) были выявлены следующие типы отношения к болезни у подростков с хроническим ревматоидным артритом:
1)
Неврастенический тип. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болезненных ощущений. Нетерпеливость.
2)
Сенситивный тип. Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать малоценным, пренебрежительно или с опаской относиться. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни.
3)
Эгоцентрический тип. «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы.
Дополнительные типы отношения к болезни:
4) Тревожный тип. Постоянное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения.
5)
Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ещё большим рвением, чем до болезни.
Выводы:
1.
При хроническом ревматоидном артрите у подростков преобладающим типом межличностного взаимодействия является «властно-лидирующий» тип. Для здоровых подростков характерен «сотрудничающий- конвенциальный» тип межличностных отношений.
2. У подростков с хроническим ревматоидным артритом предрасположенность к конфликтному поведению выше, так как чаще используются деструктивные типы поведения в конфликтных ситуациях, такие как: приспособленческий тип поведения; компромисс; соревнование. Здоровые подростки чаще в конфликтных ситуациях прибегают к применению более продуктивных типов поведения.
3. Подросткам
с ревматоидным артритом
характерен высокий
и средний уровень коммуникативного контроля. Для здоровых подростков из контрольной
группы характерен низкий уровень коммуникативного контроля.
4. Исследование особенностей полоролевой идентификации выявило наличие проблем полоролевой идентификации у
девочек с ревматоидным артритом. Для них характерен высокий процент андрогинии и низкий по сравнению со здоровыми показатель фемининности. У мальчиков с ревматоидным артритом показатели маскулинности выше,
чем у здоровых.
5. В семьях подростков с хроническим ревматоидным артритом были выявлены следующие типы отношений с родителями:
- симбиоз;
- гиперсоциализация;
- инфантилизация (инвалидизация).
У подростков с хроническим ревматоидным артритом выявлена низкая самооценка в условиях семьи; наличие депривации и внутрисемейной изоляции.
6. Выявлено наличие астенического симптомокомплекса у подростков с хроническим ревматоидным артритом.
7.
Для подростков с хроническим ревматоидным артритом основными типами реакции на болезнь являются: неврастенический тип; сенситивный тип; эгоцентрический тип.
8.
Исследование особенностей характера показало, что:
1)
у подростков, страдающих ревматоидным артритом, явные акцентуации встречаются
гораздо чаще, чем в контрольной группе;
2)
степень выраженности эмотивного типа акцентуации выше, чем в контрольной группе;
3)
степень выраженности тревожного типа акцентуации выше, чем в контрольной группе;
4)
степень выраженности возбудимого типа акцентуации выше, чем в контрольной группе.
Список литературы
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. — М: Перрлс, 2000.
2. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение
детей с психосоматическими расстройствами. - СПб:
Речь, 2002.- С. 57-59, 71-73, 121-140.
3. Вуколова
Н.В. Ревматоидный артрит: соматопсихические и психосоматические аспекты заболевания // Российский психиатрический журнал. Научно-практический журнал. - 2000. - №1. - С. 58-61.
4. Возрастная и педагогическая психология: Хрестоматия/ Под. ред. Дубровиной И.В.,
Прихожан
A.M., Зацепина В.В. - М.: Академия, 2003. -С. 210-267.
5. Крыжановская Н.С., Балабанова P.M. Ревматоидный артрит в свете психологических проблем. // Научно- практическая ревматология. - 2000. -№5.-С. 79-82.
6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. / Под ред. Циркина. — СПб: Питер, 2001.
7. Kirmayer L.J. et al. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care // Amer. J. Psychiat. - 1993. - Vol. 150. - P. 734-741.
8. Barnes C.G. Ревматоидный артрит. // Клиническая ревматология: Пер. с англ. / под ред. H.L.F. Сштеу. М.: Медицина, 1990.
