РОЛЬ АНТЕНАТАЛЬНЫХ И ПОСТНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Частота АД у детей составляет, по данным разных авторов, 10–20% от общей популяции детей этого возраста и имеет тенденцию к повышению. Большое значение в развитии АД у детей раннего возраста имеет аллергия к белкам коровьего молока [1-4]. К факторам, способствующим развитию аллергии к белкам коровьего молока и АД у детей, относят такие, как антенатальная сенсибилизация, кормление новорожденного ребенка молочной смесью в родильном доме, перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание смесями на основе коровьего молока, постнатальная сенсибилизация другими аллергенами (бытовыми, пыльцевыми) [5, 6].

Задачами исследования были анализ наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям, течения беременности и родов матери, их возможное влияние на развитие атопического дерматита у детей.

Материалы и методы

В ходе проведенной работы был обследован 471 ребенок раннего возраста с пищевой аллергией, основным клиническим проявлением которой явился атопический дерматит (АД) разной степени тяжести (основная группа). Возникновение АД у детей было связано с их переводом с грудного на смешанное или искусственное вскармливание адаптированными смесями на основе коровьего молока. У пациентов на естественном вскармливании развитие пищевой сенсибилизации и вследствие этого появление симптомов атопического дерматита было связано с питанием кормящей матери.

Дети были разделены на три основные группы в зависимости от возраста и вида вскармливания. Под наблюдением находились больные дети первого года жизни на естественном и искусственном вскармливании и пациенты в возрасте от одного года до трех лет.

До обследования среди больных основной группы 127 младенцев первого года жизни находились на естественном вскармливании. Первые клинические симптомы пищевой сенсибилизации у детей на естественном вскармливании появились в возрасте 1,8 ± 0,2 месяцев. В дальнейшем 27 больных были переведены на искусственное вскармливание в связи с высокой степенью пищевой сенсибилизации, в том числе на материнское молоко. Таким образом, в исследование были включены 100 пациентов на естественном вскармливании, из них 56 больных получали только женское молоко, 35 детей употребляли докорм молочными смесями в объеме менее чем половина суточного объема кормления (из них 22 ребенка получали плодоовощной прикорм) и 9 пациентов получали грудное вскармливание и плодоовощной прикорм. Длительность грудного вскармливания у больных на естественном вскармливании составила 8,3 ± 1,8 месяцев.

На искусственном вскармливании находились 220 детей первого года жизни. Из них на момент обращения к врачу 141 ребенок употреблял адаптированные заменители женского молока на основе коровьего молока, 79 детей получали гипоаллергенные продукты: гидролизаты белка коровьего молока (24 ребенка), смеси на основе изолятов сои (27 детей) и смесь на основе цельного козьего молока (24 пациента). Среди больных на искусственном вскармливании на момент обращения к врачу прикорм получали 78 детей. Длительность грудного вскармливания у пациентов на искусственном вскармливании была 2,1 ± 0,16 месяцев. Первые клинические симптомы атопического дерматита у пациентов на искусственном вскармливании появились в возрасте 2,0 ± 0,11 месяцев, что совпадало с началом введения в рацион больных адаптированных смесей на основе коровьего молока.

Среди всех обследованных больных первого года жизни мальчиков было больше (58,1%), чем девочек (41,9%). Большинство мальчиков (129) и девочек (83) были в возрасте от 3 до 8 месяцев.

Детей от одного до трех лет жизни с АД было 151 человек, среди них больных мальчиков было также больше – 58,3%, чем девочек – 41,7%. Длительность грудного вскармливания этих пациентов составила 4,8 ± 0,45 месяцев, в дальнейшем дети получали различные заменители женского молока на основе коровьего молока, прикорм назначался по возрасту. Первые клинические симптомы АД у детей этой возрастной группы появились в возрасте 3,9 ± 0,42 месяцев, что также совпадало с началом введения адаптированных смесей на основе коровьего молока в качестве докорма, а в дальнейшем в виде основного питания при отмене естественного вскармливания.

Группу сравнения составили здоровые дети первого года жизни на естественном и искусственном вскармливании. В группе сравнения среди 126 здоровых младенцев первого года жизни мальчиков было 58 человек, девочек – 68 человек. Возраст здоровых детей составил от 0,8 до 3 месяцев. Среди здоровых детей исключительно на естественном вскармливании находились 43 ребенка, на искусственном вскармливании – 83 младенца.

Для оценки степени тяжести атопического дерматита использовался индекс SCORAD [7]. В зависимости от величины индекса SCORAD дети были условно разделены на три подгруппы. У детей с тяжелым течением атопического дерматита индекс составлял более 40 баллов. Патологические изменения на коже имели большую площадь, были более выражены: значительные эритема и отек, множественные папулезные элементы, мокнутие, корочки, эскориации, очаги лихенификации. Отмечались кожный зуд и расстройство сна. При среднетяжелом течении атопического дерматита (SCORAD от 20 до 40 баллов) воспалительные изменения на коже были представлены эритемой, отеком, очагами лихенификации, значительной сухостью и шелушением кожи, зудом, умеренным расстройством сна. При легком течение индекс был меньше 20 баллов. Кожные поражения локализовались на лице, конечностях и были представлены умеренно выраженной эритемой, единичными папулезными элементами, сухостью кожи.

Результаты и обсуждение

Основными причинами, вызвавшими появление клинических признаков АД у наблюдаемых детей, были употребление кормящими  матерями большого  количества молочных продуктов –  до 1–1,5 л в сутки и/или использование докорма (15,1%), перевод на искусственное вскармливание (30,8%), введение прикорма (24,6%), употребление цельномолочных продуктов (29,5%).

Среди детей первого года жизни АД легкого течения отмечался у 19,1% больных, среднетяжелого – у 30,6% и тяжелого – в 50,3% случаев. Больных детей первого года жизни со среднетяжелым и тяжелым течением АД было больше (80,9%), чем детей от года до трех лет жизни (55,6%).

При увеличении длительности заболевания у не леченных больных показатели индекса SCORAD повышались. Однако наиболее высокий показатель индекса SCORAD (более 40 баллов) отмечался у младенцев первого года жизни при длительности заболевания в среднем  2,7–4,3 месяца. Длительность АД у больных первого года жизни, получавших естественное вскармливание, на момент первого обследования была 3,7 ± 0,38 месяца, на искусственном вскармливании – 2,5 ± 0,45 месяца. У детей от года до трех лет среднетяжелое и тяжелое течение АД (более 30 баллов) отмечалось при длительности заболевания от 15,9 до 34,4 месяца (Табл.1).

Таблица 1 

Влияние длительности заболевания на тяжесть течения АД у детей

Таким образом, при увеличении длительности заболевания у детей первого года жизни повышалась степень тяжести заболевания. У больных старше года такой взаимосвязи не было обнаружено.

Известно о влиянии наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям [8 ,9]. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям была выявлена у 308 больных (65,4%) и только у 26 (20,6%) здоровых детей (Табл.2).

Таблица 2

Наследственная отягощенность по аллергии у больных и здоровых детей

Больные мальчики в 68,2% случаев имели отягощенную наследственность по аллергии, а больные девочки – в 61,4%. Отягощенная наследственность по материнской линии (35,0 и 26,4%, соответственно) или со стороны обоих родителей (18,6 и 22,8%, соответственно) встречалась примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. У большинства из наблюдаемых больных детей отмечалась аллергическая патология по материнской линии (31,4%), а также в тех случаях, когда были больны оба родителя (20,4%). Реже отмечались аллергические заболевания со стороны отца (13,6%). По сравнению со здоровыми детьми у больных младенцев частота аллергических заболеваний у матери встречалась в 2,5 раза чаще (31,4 и 12,7%, соответственно) и в 25,8 раза чаще, когда были больны оба родителя (20,4 и 0,79%, соответственно).

Таблица 3 

Распределение  больных  по  наличию  наследственной  отягощенности  и  времени  возникновения атопического дерматита

Влияние наследственной отягощенности по аллергии у детей на время появления первых признаков АД представлено в Табл.3. У половины больных (54,1%) раннего возраста первые симптомы пищевой сенсибилизации в  виде аллергических высыпаний на коже и гастроинтестинального синдрома появились в первые три месяца жизни, из них только у 34,9% наследственность по аллергии не была отягощена. Большинство больных находились на искусственном вскармливании (59,6%), на естественном вскармливании таких детей было 30,98%. У детей с началом АД в первые месяцы жизни наследственность по аллергии была отягощена в 65,1% случаях. У 27,8% больных отмечалась аллергическая патология со стороны матери, у 21,6% – со стороны обоих родителей, и только у 15,7% детей аллергией страдал отец. Детей с началом появления первых клинических симптомов аллергии в 3–6 месяцев было 25,5%, из них наследственная отягощенность по аллергии со стороны матери наблюдалась в 30,8% случаев, со стороны отца – 9,2% и со стороны обоих родителей – 27,5% наблюдений. Наследственная отягощенность по аллергии у больных со временем появления пищевой сенсибилизации в 6–9 месяцев жизни имела место в 63,5% случаев, из них по линии матери – 41,7%, по линии отца – 13,5%, больны оба родителя – в 8,3% случаев. Таким образом, отягощенная наследственность по аллергии была высокой у всех больных детей независимо от времени появления первых клинических симптомов пищевой аллергии.

Таблица 4 Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям у больных с различной степенью тяжести атопического дерматита

В Табл.4 показана взаимосвязь между наследственной отягощенностью у детей и степенью тяжести атопического дерматита. Среди 196 детей с тяжелым течением АД наследственность по аллергии была отягощена у 67,9% (133 ребенка) больных. Из этих 133 детей почти в половине (45,1%) случаев имела место отягощенная наследственность по материнской линии. При среднетяжелом течении АД семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям наблюдалась в 67,3%, при легком в 60% случаях.

Таким образом, по сравнению со здоровыми младенцами отягощенная наследственность по аллергии в группе больных детей встречалась в 11,8 раза чаще. В группе больных детей аллергические болезни у матерей встречались в 2,5 раза чаще, а у обоих родителей – в 25,8 раза чаще по сравнению со здоровыми детьми. Количество больных мальчиков и больных девочек, имевших отягощенную наследственность по аллергии, было примерно одинаковым. Среди  наблюдаемых пациентов чаще  всего  встречалась аллергическая патология со стороны матери или со стороны обоих родителей. У 35,2% детей с отягощенной наследственностью начало клинических проявлений атопического дерматита приходилось на первые три месяца жизни, причем в 13,43% случаев отягощенной наследственности первые признаки аллергического поражения кожи у больных возникали на первом месяце жизни. У половины (54,3%) пациентов в возрасте от одного года до трех лет первые клинические признаки пищевой сенсибилизации появились в возрасте 6–9 месяцев и были связаны с переводом на искусственное вскармливание или введением цельномолочных продуктов в качестве прикорма и/или докорма. Кроме того, отмечалась прямая корреляционная зависимость между тяжестью течения АД у детей и наследственной отягощенностью по аллергии (r = 0,45; p < 0,05).

На формирование пищевой аллергии у детей раннего возраста может оказывать влияние также воздействие неблагоприятных факторов в антенатальном и постнатальном периоде жизни [10, 11]. Частота патологического течения беременности матерей у здоровых и больных детей была одинаково высокой. Так, 53,5% больных и 59,5% здоровых детей родились от патологической беременности. Также часто  встречалось патологическое течение родов у матерей, имевших здоровых и больных детей (42,1 и 45,2%, соответственно). Таким образом, различий по частоте беременности и родов у матерей больных и здоровых детей не было обнаружено.

Таблица 5 Частота патологии беременности и родов у матерей и степень тяжести атопического дерматита у больных раннего возраста

При анализе возможного влияния антенатальных факторов на течение АД у детей обращала на себя внимание высокая частота патологии беременности у женщин, имевших детей с тяжелым течением АД – 62,2% больных. Кроме того, среди детей с тяжелым течением АД 45,4% родились от патологического течения родов. Дети с легкими и среднетяжелыми проявлениями АД также были рождены от матерей с высокой частотой патологии во время беременности и в родах (60,8 и 60,7%; 49,6 и 44,0%, соответственно) (Табл.5).

Наиболее часто у матерей встречались угроза прерывания беременности, ранний и поздний гестозы, аллергические заболевания, употребление высокоаллергенных продуктов питания, гастроэнтерологические заболевания (Табл.6).

Таблица 6 Частота неблагоприятных факторов антенатального и постнатального периода у наблюдаемых детей раннего возраста

Анализ постнатального периода показал, что большинство детей родились доношенными. У 11,7% из 471 находящегося под наблюдением ребенка имели место такие неблагоприятные факторы в постнатальном периоде, как недоношенность (3,2%), внутриутробная гипотрофия (4,7%), асфиксия в родах (2,3%), кефалогематома (1,5%). У здоровых детей внутриутробная гипотрофия и недоношенность встречались несколько чаще (8,7 и 6,3%, соответственно), напротив, случаев асфиксии в родах и кефалогематомы не отмечалось.

Масса тела при рождении у 12,95% больного была меньше 3 000 г, 38,4% младенец родился с массой 3000– 3500 г, и у 48,6% пациентов масса тела была выше 3500 г. У здоровых детей распределение массы тела при рождении было почти таким же. В основном масса тела при рождении большинства младенцев как из группы больных детей, так и из группы здоровых детей находилась в пределах от 3 000 г и выше.

Таким образом, анализ таких неблагоприятных факторов антенатального периода, как патологическое течение беременности и родов у матерей, показал, что по сравнению со здоровыми детьми эти неблагоприятные воздействия встречались в большом проценте случаев у больных детей. Кроме того, патологическое течение беременности и родов у матерей отрицательно влияло на течение АД у детей. Такие женщины чаще имели детей с тяжелым течением заболевания. В постнатальном периоде частота неблагоприятных факторов не имела различий между больными и здоровыми детьми.

Список литературы

1.     Spergel J.M., Pallfir A.S. Atopic dermatitis  and the atopic march. // J. Allergy Clin. Immunol. – 2003.  – 112(suppl). – p.S118-S127.

2.     B.I. Nwaru, H.-M. Takkinen, O. Niemela, M. Kaila, M. Erkkola, S. Ahonen, H. Tuomi, A.-M. Haahala, M.G. Kenward, J. Pekkanen, R. Lahesmaa, J. Kere, O. Simell, R. Veijola, J. Ilonen, H. Hyoty, M. Knip, &S.M. Virtanen. Introduction of complementaty foods in infancy and atopic sensitization at the age of 5 years: timing and food diversity in a Finnish birth cohort. // Allergy. European J. Allergy Clin. Immunol. - 2013, - vol.68, - №4ю- p. 507-516

3.     Chuang CH, Hsieh WS, Chang PJ, Hurng BS, Lin SJ et al. Infant feeding practices and physician diagnosed atopic dermatitis: a prospective cohort study in Taiwan. // Pediatr Allergy Immunol. 2011, 22, p.43-49

4.     Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. – М.:Медина. - 1999. – 239с.

5.     Juvonen P., Mansson M., Andersson C., Jakobsson I. Allergy development and macromolecular adsorption in infants with different feeding regimens during the first three days of life. A three-year prospective follow-up. // Acta Paediatr. – 1996. – 85. – Р.1047-1052.

6.     Субботина О.А., Субботина М.А., Примак Е.А., Ярашев А.Н. Роль внутриутробной сенсибилизации в формировании пищевой аллергии у детей. Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. // Вопросы детской диетологии. – 2006. – 4(5). - С.74.

7.     Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD Index. Consensus Report of the European Task Force jn Atopic Dermatitis. // Dermatology, 1993. - 186. - p.23-31

8.     Bener A., Janahi I.A., Sabbah A. Genetics and environmental risk factors associated with asthma in schoolchildren. // Allerg. Immun. (Paris). – 2005. – May 37(5). – Р.163-168.

9.     Лусс Л.В., Хорошилова Н.В. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии (под ред. Хаитова Р.М.). - Торус-Пресс. – 2005. - 176с.

10. Евсюкова И.И. Влияние заболеваний матери и осложнений беременности на развитие аллергических реакций у детей раннего возраста. // Журнал акушерства и женских болезней. - С-П. – 2001. - №2. - С.20-25.

11. Вахромеева С.Н. Влияние экологического неблагополучия на развитие аллергических болезней у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – Москва. - 1995. – 38с.