17 апреля 2016г.
Среди хронических заболеваний органов дыхания у детей лидирующее место занимает бронхиальная астма (БА). По данным самого крупного международного эпидемиологического исследования ISAAC, динамика распространенности симптомов БА у детей в различных городах России за временной промежуток с 1996 по 2004 год составила от 7,2% до 13,2% среди первоклассников и от 5,05% до 16,9% среди восьмиклассников. Подобные данные были получены и в результате исследования 14000 детей по программе ISAAC в Челябинске и челябинской области (1 и 2-ая фазы программы) [1]. Аналогичные показатели, отражающие распространенность диагноза БА, составили от 0,66% до 6,8% и от 0,66% до 9,5% в соответствующих возрастных группах. Однако подобные исследования не проводились у детей младшей возрастной группы. Проблема ранней диагностики и своевременного начала патогенетического лечения остается актуальной для всех возрастных групп, особенно для детей младшего возраста, однако, прогноз заболевания определяется не только возрастом дебюта БА, но и многими другими факторами: фенотипическими особенностями, экзогенными и эндогенными факторами, среди которых можно выделить скорость и характер развития необратимых структурных изменений слизистой оболочки бронха, так называемое ремоделирование [2,3].
Неоценимым подспорьем в диагностике БА у детей раннего возраста является метод бронхофонографии. Выявленные по данным бронхофонографического исследования изменения в высокочастотном спектре позволяют доказать наличие бронхиальной обструкции на ранних этапах (до возникновения клинических проявлений), оценить ее тяжесть, проводить динамическое наблюдение [6].
У детей раннего возраста заболевание часто скрывается под маской повторных обструктивных бронхитов на фоне острой респираторной инфекции, затяжного течения респираторных симптомов с рецидивирующим кашлем, постоянным отделяемым из носа, проявлениями назальной обструкции. Необходимость ранней диагностики БА обусловлена тем, что у детей даже с повторными эпизодами обструктивных бронхитов в дебюте заболевания возникают морфологические изменения в слизистой бронхов, которые требуют времени для обратного развития, а иногда и противовоспалительной терапии [7]. Не случайно GINA 2014 г. для детей до 5 лет приводит в качестве одного из критериев постановки диагноза БА у детей раннего возраста назначение превентивной противовоспалительной терапии ингляционными кортикостероидами сроком не менее 3-х месяцев и достижение положительного эффекта от такой терапии [8].
БА у детей до 5 лет неоднородна по своей структуре [4,5]. Доминирующую роль у детей в раннем возрасте играет вирус-индуцированный фенотип. В последние годы среди многочисленной группы респираторных вирусов особый интерес исследователей в аспекте провокации и влияния на течение БА, обращен к RS- вирусам и к риновирусам. Долгосрочные клинические исследования выявили ассоциативную связь между тяжелым RS- вирусным поражением нижних дыхательных путей в раннем возрасте и развитием БА. Исследование COAST (Childhood Origins of asthma) выявило взаимосвязь между риновирусной инфекцией и развитием БА. Анализ изменений показателя суммарной распространенности риновируса и RS-вируса в исследуемой группе детей с персистирующей БА в результате приема 6 месячного курса рибосомальной вакцины выявил статистически достоверную разницу (15 положительных ПЦР соскоба из носоглотки до и 6 после лечения) [3,4,5]. Данный факт заслуживает интереса и диктует необходимость мониторирования показателей присутствия респираторных вирусов в назофарингеальных соскобах у детей с бронхиальной астмой, особенно ее вирус-индуцированного фенотипа, с целью выявления возможного влияния так называемой персистенции вирусов в эпителиоцитах и провокации аллергического воспалительного цитокинового каскада вследствие повреждения эпителиоцитов и нарушения их функции регулирования воспалительного ответа [ 3,4].
Для выявления клинико-анамнестических особенностей впервые выявленной БА у детей до 5 лет был произведен ретроспективный анализ историй болезни 75 детей соответствующего возраста с впервые диагносцированной БА, прошедших через аллергоотделение для детей МАУЗ ОТКЗ ГКБ№1 г. Челябинск за период с 01.2015 по 11.2015 гг., и 50 детей соответствующего возраста, которым в результате обследования диагноз БА выставлен не был. Задачами исследования было определение степени наследственной отягощенности, наличия коморбидных заболеваний и состояний, возможного влияния инфекционного фактора, микроэкологии, физической нагрузки и других триггеров, связи лабораторных и клинических данных.
Среди детей с выставленным диагнозом БА преобладали мальчики (69%), в группе детей без БА наблюдалось примерно одинаковое соотношение мальчиков и девочек. Максимальная выявляемость БА приходилась на 3-й год жизни (32%); на 1-м году данный показатель составил 13%, на 2-м году — 11%, на 4-м - 21%, на 5-м- 23%. В возрасте 3 года наблюдалось максимальное преобладание мальчиков над девочками- в 2,5 раза. 90% детей с впервые выявленной БА имели отягощенную атопическую наследственность, при этом диагноз БА в 2 раза чаще встречался по материнской линии и приблизительно с одинаковой частотой в 1 и во 2 поколении (21% и 24%соответственно). Отягощенная наследственность по аллергическому риниту и атопическому дерматиту была максимально выраженной в первом поколении и составила 18% и 34% соответственно. В группе детей без БА степень отягощенности по линии матери не была преобладающей и составила 22%, у 45% детей наследственность была отягощена по линии отца, у 33% - по линии других родственников. Среди коморбидных заболеваний у детей с БА лидировал аллергический риноконъюнктивит (66%), атопический дерматит составил 31%, причем в 90% случаев он дебютировал в возрасте до 1 года, у 21% детей отмечались сопутствующие изменения ЛОР-органов (аденоидиты, гипертрофия небных миндалин, персистенция патогенной флоры в носоглотке). В группе детей без БА аллергический ринит был диагностирован в 21%, атопический дерматит в 37% случаев. Несмотря на то, что в группе детей с БА у подавляющего большинства имела место поливалентная сенсибилизация (85,9%) с доминированием пищевой (70%), среди ингаляционных аллергенов лидировали эпидермальные (31%), растительные составили не менее 22%, у 10% детей отмечена бытовая сенсибилизация. Пищевая сенсибилизация была доминирующей и в группе детей без БА (54%). Неблагоприятная микроэкологическая обстановка выявлена у 52% детей в обеих группах с преобладанием домашних животных, однако пассивное курение отмечено лишь у 10% детей с БА, и у 21% детей без БА. Вирус- индуцированый фенотип БА был преобладающим (у 70% детей четкая связь обострений с респираторно-вирусными инфекциями), однако 50% детей обнаружили связь кашля и одышки с физической нагрузкой, 7% - с эмоциями, 3% - с холодным воздухом, ночные эпизоды были отмечены у 25% детей. У детей без БА ночные симптомы не отмечались, у13% наблюдался кашель на физическую нагрузку. Эозинофилия крови у детей с БА отмечена в 44%, у детей без БА — в 21% случаев, повышенный уровень специфических ИГ Е различных классов, включая пищевые, наблюдался у 34% детей с БА и у 31% детей без БА.
Таким образом, среди клинико-анамнестических особенностей БА у детей до 5 лет наиболее существенными является степень наследственной отягощенности по материнской линии (наличие БА в первой и второй линии родства), скорость формирования и клинической реализации сенсибилизации к респираторным аллергенам, высокий уровень коморбидной отягощенности, сочетание инфекционно-зависимого фенотипа с развитием зависимости от неинфекционных триггеров.
Список литературы
1. Жаков Я.И. Мицкевич С.Э. Клинико-эпидемиологическое исследование детской бронхиальной астмы на Южном Урале / Я.И. Жаков, С.Э. Мицкевич //Сб. резюме науч. сессии: «Актуальные проблемы медицинской науки и профессионального образования». - Челябинск, 2000. - С. 105.
2. Мицкевич С.Э. Фенотипы бронхиальной астмы у детей и дифференцированная тактика диагностики и лечения. /С.Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. - Выпуск 3, 2014.- № 4.- С. 79-86.
3. Мицкевич С.Э. Роль инфекционного фактора в возникновении и течении бронхиальной астмы у детей и возможности «Рибомунила». /С.Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. 2015.- №1.- С. 55-61.
4. Мицкевич С.Э. Анализ эффективности применения рибомунила у детей с персистирующей бронхиальной астмой / С.Э. Мицкевич, И. А. Федоров // Педиатрия.- 2015 /Т. 94 / №3.- С. 142-148
5. Мицкевич С.Э. Эффективность применения рибомунила у детей с персистирующей бронхиальной астмой / С.Э. Мицкевич // MEDICUS Международный медицинский журнал.- 2015.- № 2(2).- С. 34-37
6. Мицкевич С.Э. Использование метода бронхофонографии для диагностики бронхообструктивных заболеваний у детей дошкольного возраста / С.Э. Мицкевич // Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом. II Международная научно-практическая конференция. Сборник научных трудов по итогам конференции.-Новосибирск, 2015.- С. 122-125
7. Мицкевич С.Э. Современные подходы к диагностике бронхиальной астмы у детей раннего возраста / С.Э. Мицкевич // О некоторых вопросах и проблемах современной медицины. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Челябинск, 2015.- С. 101-104
8. Global initiative for asthma. Diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pocket Guide for health professionals. Updated 2015.- 26 P .[электронный ресурс] www. Ginasthma.org.
