16 апреля 2016г.
Прогнозирование течения ургентных ситуаций, обусловленных развитием острого коронарного синдрома, в настоящее время рассматривается в качестве одной из значимых организационных задач. Между 6:00 и 12:00 риск инфаркта миокарда повышается на 40%, риск внезапной смерти – на 29% [1]. По данным Фрамингемского эпидемиологического исследования риск внезапной смерти в утренние часы в среднем на 70% выше, чем в оставшееся время суток [2].
Материалы и методы исследований. Проведен сравнительный анализ особенностей течения острейшего периода инфаркта миокарда по данным клинического материала 455 карт вызова специализированных реанимационно-анестезиологических бригад СМП к больным с осложненным течением инфаркта миокарда за 2011-2014 гг. Больные разделены на две группы: группа с ОИМ, осложнившимся остановкой кровообращения (ОК) на ДГЭ (271 больной), и группа ОИМ без ОК на ДГЭ (184 больных).
Результаты исследований. Выполнено исследование влияния времени суток, в которое возникали симптомы заболевания, и фиксировалось обращение на скорую помощь, на неблагоприятное течение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.
Результаты исследований выявили статистически значимое различие частоты обращений на «03» с поводом к вызову «плохо с сердцем» в группе больных с остановкой кровообращения: 33,2% (61 из 184), в группе сравнения – 22,1% (60 из 271), (р = 0,006). Выявленные тенденции имеют свое патофизиологическое обоснование: именно в утренние часы определяется повышение агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности. Причиной данных изменений гемостаза является физиологическая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовых систем в этот период суток [3]. Имеются доказательства, что максимальный выброс катехоламинов, отмеченный в утренние часы, в частности адреналина при пробуждении, увеличивает риск возникновения аритмии и фибрилляции желудочков (ФЖ). Указанные изменения во многом определяют прогноз течения заболевания и при воздействии на сердце иных повреждающих факторов, в частности при травме сердца [4]. Следствием активации симпато-адреналовой системы также является повышение вязкости крови и увеличение тромбообразования [5]. Указанные патофизиологические изменения диктуют необходимость своевременного прогнозирования столь же значимого жизнеугрожаемого осложнения – тромбоэмболии легочной артерии [6-7].
При внезапной сердечной смерти нарушается соотношение концентрации адреналина и норадреналина в сердце: резкое возрастание концентрации адреналина и падение концентрации норадреналина приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, нарастанию ишемии миокарда и снижению его сократительной способности на фоне выраженных нарушений перфузии [8-12]. Известен факт, что выброс адреналина влечет за собой повышение содержания в крови гормона кортизола. Его максимальная концентрация в крови зафиксирована именно в утренние часы [2]. Повышенный выброс кортизола является неблагоприятным фактором прогноза возникновения ФЖ у больных с ИМ [13]. Существует мнение, что именно в утренние часы у больных с ОИМ нарушается циркадный ритм дисперсии интервала QT, что повышает риск внезапной смерти [2]. Удлинение интервала QT, отмеченное при суточном мониторинге ЭКГ у больных с ИБС в ранние утренние часы, также может способствовать появлению фатальных желудочковых аритмий и ФЖ [14]. Данные факты нашли подтверждение в нашем исследовании. Из всех установленных видов остановки кровообращения, возникшей в утренние часы у 61 больного из 184 в исследуемой группе, число случаев фибрилляции желудочков (29 из 57), превышало количество случаев асистолии (11 из 57) и ЭМД (17 из 57).
Однако, возможна и иная этиология. Окончание действия b-адреноблокаторов на фоне лечения в промежутках времени между действием очередных доз, особенно утром, может вызвать синдром отмены и привести к появлению ишемии миокарда, аритмии и даже внезапной смерти [15]. В нашем исследовании 29 больных из 61 с инфарктом миокарда, осложненным остановкой кровообращения в утренние часы, имели в анамнезе ИБС и (или) гипертоническую болезнь. Указанные больные принимали b-блокаторы утром один раз в сутки. В анализе настоящего материала необходимо обратить внимание на тот факт, что 39,7% больных (73 из
184) в группе с остановкой кровообращения регулярно принимали b-блокаторы. При детальном анализе выявлено, что остановка кровообращения при приеме указанных препаратов была зафиксирована в утренние часы – у 29 больных, в дневные – у 16, в вечерние – у 17, в ночные – у 11.
Риск неблагоприятных сосудистых событий в утренние часы многие авторы связывают с избыточным утренним повышением АД. При этом установлено, что для больных артериальной гипертензией, которая в подавляющем большинстве случаев встречается в нашем исследовании в анамнезе больных с острым коронарным синдромом, утренний прирост АД по сравнению с нормотониками происходит с большей скоростью и на большую величину [15-16].
Выводы.
Установлен больший риск развития осложнения инфаркта миокарда в утренние часы.
Список литературы
1. Peixoto A.J., White W.B. Circadian blood pressure: clinical implications based on the pathophysiology of its variability. Kidney International 06/2007; 71(9): 855-60.
2. Govindaraju D.R., Cupples L.A., Kannel W.B., O'Donnell C.J., Atwood L.D., D'Agostino R.B. Sr, Fox C.S., Larson M., Levy D., Murabito J., Vasan R.S., Splansky G.L., Wolf P.A., Benjamin E.J. Genetics of the Framingham Heart Study population. Аdv. Genet 2008; 62:33-65
3. Остроумова О.Д., Бондарец О.В., Гусева Т.Ф., Копченов И.И., Смолярчук Е.А.. Утренние подъемы артериального давления:клиническое значение и возможности кандесартена в их коррекции. Кардиологический вестник 2015; №3, том XI: 76-80.
4. Вашкевич М.А., Спиридонова Е.А.,Стажадзе Л.Л., Хлебников В.В., Бояринцев В.В. Особенности интенсивной терапии закрытой травмы сердца в условиях догоспитального этапа. Кремлевская медицина, 2013, № 2, стр. 101 – 106.56.
5. Болдуева С.А., Жук B.C., Леонова И.В. Диагностическое значение поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала QT у больных инфарктом миокарда. Кардиология 2002; 1:70-75.
6. Ермолаев А.А., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Стажадзе Л.Л. Динамика клинических проявлений и ЭКГ-изменений тромбоэмболии легочной артерии у больных без артериальной гипотензии в острейшем периоде. Общая реаниматология. 2011. Т. VII. № 4. С. 28-33.
7. Ермолаев А.А., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Стажадзе Л.Л., Бараташвили В.Л. Острейший период тромбоэмболии легочной артерии у больных с артериальной гипотонией. Вестник интенсивной терапии. 2011. № 2 (6). С. 43-47.
8. Румянцев А.Г., Мороз В.В., Плавунов Н.Ф., Бараташвили В.Л., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Ермолаев А.А., Марченков Ю.В., Лыхин В.Н., Ройтман Е.В., Румянцев С.А., Спиридонова Е.А., Стажадзе Л.Л. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, клиника, лечение. Методические рекомендации для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей. ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздравсоцразвития России, ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН». Москва, 2012.
9. Braunwald E.D., Harrison D.C., Chidsey C.A. The heart as endocrine organ. Am. J. Med 1964;36:1-4
10. Douglas P., Zipes M., Hein J., Wellens M. Sudden Cardiac Death. Circulation. 1998; №21:2334-2351
11. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Спиридонова Е.А., Тишков Е.А., Голубев А.М. Шок. Учебно-методическое пособие. Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского. Москва, 2014.
12. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Кузовлев А.Н., Спиридонова Е.А. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Учебно-методическое пособие / Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. Москва, 2011.
13. Haissaguerre M., Chatel S., Sacher F. et al. Ventricular fibrillation with prominent early repolarization associated with a rare variant of KCNJ8/KATP channel. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009. Vol. 20. 1. P. 93-98.
14. Dulawa A.. Hormonal supplementation in endocrine dysfunction in critically ill patients. Pharmacological Reports. 2007. Vol. 59. P. 139-149.
15. Григорьева Е.А., Спиридонова Е.А., Михайлов А.А., Александров М.И., Рябинина А.М. Патофизиологическое обоснование риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с колоректальным раком. Медицина критических состояний. 2013. № 5-6. С. 31-35.
16. Kaplan N.M. Morning surge in blood pressure. Circulation 2003; 107:1347
