РАЗВИТИЕ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Аннотация: В статье изложена сущность государственно-частного партнерства в здравоохранении, представлена схема и организационные формы сочетанного взаимодействия государства и бизнеса, коммерческих и бюджетных медицинских организаций с получением высокого медико-социального и экономического эффекта в рамках государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении.

Ключевые слова: государственно-частное партнерство, аутсорсинг, соглашения (договор, контракт), инвестиции.

Государственно-частным партнерством является совокупность форм взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач, но на взаимовыгодных условиях. Отсюда следует, что не государство подключается к бизнес-проектам, а наоборот, государство приглашает бизнес к решению государственных задач. Партнерство государства с частным сектором при правильной организации обеспечивает получение более широких преимуществ от капиталовложений в государственные исследования, создавая благоприятные предпосылки для устойчивого инновационного развития, являющего стратегическим фактором экономического роста.

Известно, что государственно-частное партнерство является одним из способов аутсорсинга государственных функций. Аутсорсинг, первоначально возникнув в бизнесе, сегодня широко используется и в государственном секторе экономики. Под аутсорсингом здесь понимается вынесение вспомогательных или даже части основных бизнес-процессов за организационные и физические границы государственной структуры или компании. Можно сформулировать цели, которые ставит перед собой государство, решая проблему «покупать или производить»: повышение качества государственных товаров и услуг при постоянных бюджетных расходах; снижение бюджетных расходов при сохранении текущего уровня качества.

Государственно-частное партнерство представляет собой юридически закрепленную на определенный срок форму взаимодействия между государством и частным сектором в отношении объектов государственной и муниципальной собственности, а также услуг, исполняемых и оказываемых государственными муниципальными органами, учреждениями и предприятиями в целях реализации общественно значимых проектов в широком спектре видов экономической деятельности. Суть государственно-частного партнерства заключается в том, что одним из его субъектов выступает государство, другой субъект – коммерческая структура. Объектом является общественная услуга или объект инфраструктуры, имеющие социально ориентированное значение.

Схема взаимодействия государства и бизнеса в рамках государственно-частного партнерства представлена на рис. 1. [4 стр.215]

При этом осуществляется юридическое оформление партнерства между государством и участниками со стороны частного сектора специальным соглашением (договором, контрактом). Само партнерство заканчивается со сроком действия соглашения.

Предполагается софинансирование совместных проектов в определенных долях государством и частными компаниями, разделение рисков между участниками и фиксированный срок партнерства.

Государственно-частное партнерство используется, для того чтобы разрешить противоречие, заключающееся в том что, в государственном бюджете нет достаточных средств, позволяющих обеспечить на современном уровне воспроизводство в инфраструктурных отраслях, в первую очередь в монопольных сегментах в виду их стратегической, экономической, социально-политической значимости. Таким образом, государственно – частное партнерство представляет собой альтернативу приватизации жизненно важных объектов государственной собственности.

На протяжении нескольких десятилетий партнерство бизнеса и государства активно применяется в Западной Европе и в США. Пальму первенства по внедрению государственно-частного партнерства здравоохранения долгое время удерживает Великобритания. Сегодня в Великобритании с помощью государственно – частного партнерства на реализацию крупномасштабных проектов из частного сектора ежегодно привлекается до $8-10 млрд., что позволяет экономить бюджетные средства. В последнее время государственно – частное партнерство получило широкое распространение и в остальном мире. Активность применения государственно-частного партнерства характерна для развитых стран мира.

Согласно принятой во всем мире методологии, государство существенно сокращает бюджетное финансирование совместных проектов. Более того, общественные затраты на проекты на 10-15% ниже тех совокупных издержек, которые несет общество при финансировании проектов только из государственных источников. Достигается такая экономия за счет того, что бизнес обычно более оперативен и более свободен в выборе инструментов реализации проектов, оптимизации издержек, добивается снижение сроков строительства и т.д.

Частные компании, участники государственно-частных проектов, получают гарантированный государством доход и рынок. Несмотря на то, что планируемая прибыльность таких проектов, как правило, невысока, часто компании получают и дополнительную прибыль за счет инициативы, использования ноу- хау, инноваций, диверсификации прибыли, оптимизации производства и других факторов.

Рассмотрим преимущества и риски, связанные с государственно-частным партнерством, как для государственного сектора, так и для частного.

Выделим следующие прямые выгоды применения государственно-частного партнерства для государства:

1.     экономия бюджетных средств на социально-значимые проекты здравоохранения;

2.         доступ к технологическим, техническим и интеллектуальным ресурсам высокого профессионального уровня. В развитии инфраструктуры участвуют специалисты от бизнеса с применением новейших научно – технических разработок;

3.   повышение качества государственных услуг. Частные компании заинтересованы в качественном обслуживании клиентов, чтобы выдержать конкуренцию со стороны других компаний в данной сфере услуг.

4.   дополнительная выгода привлечения бизнеса в государственный сектор экономики заключается в

распределении рисков и управленческих функций, возможности более точной оценки стоимости услуг, возможности долгосрочного государственного планирования.

При всех вышеперечисленных достоинствах государственно-частное партнерство имеет один существенный недостаток – государство не может единолично распоряжаться объектами, находящимися в совместном ведении с бизнесом, даже в случае форс-мажорных обстоятельств.

Участие в государственно-частном партнерстве выгодно частным кампаниям. Отметим такие наиболее значимые преимущества как: получение стабильной прибыли в долгосрочном периоде; новые возможности для развития бизнеса; обеспечение доступа к государственной инфраструктуре; обеспечение доступа к результатам научных исследований и разработок, в частности, институтов государственных академий наук.

Существуют определенные риски для частных компаний, характерные для любого долгосрочного контракта, в частности, риск изменения уровня цен на материалы и другие ресурсы; риск смены политического режима в стране, и как следствие, угроза экспроприации собственности.

Взаимодействие государственного и частного секторов в мировой практике осуществляется в нескольких формах, в зависимости от степени участия частного сектора [3]:

–    соглашения на эксплуатацию – доступ частной организации к инфраструктуре государственного собственника,

–     контракт на управление: государство оставляет за собой собственность и контроль за всеми инвестициями,

–    франшиза: договор об операционной деятельности, где условия по оказанию сервиса полностью оговариваются держателем франшизы, который может оставить под своим контролем и ответственность за основные функции,

– концессия: соглашение предполагает возможность строительства или реконструкции инфраструктуры и ведение операционной деятельности или оказание услуг на определенный период времени [2].

Наиболее распространенной за рубежом формой государственно – частного партнерства при

осуществлении крупных, капиталоемких проектов являются концессии. Концессия – это система отношений между государством (концедентом) и частным юридическим или физическим лицом (концессионером), возникающая в результате предоставления концедентом концессионеру прав пользования государственной собственностью по договору, за плату и на возвратной основе, а также прав на осуществление видов деятельности, которые составляют исключительную монополию государства.

Концессии – это наиболее развитая, перспективная и комплексная форма партнерства. Так, концессии, в отличие от контрактных, арендных и иных отношений, носят долгосрочный характер, что позволяет обеим сторонам осуществлять стратегическое планирование своей деятельности. В концессиях частный сектор обладает наиболее полной свободой в принятии административно-хозяйственных и управленческих решений, что отличает их от совместных предприятий. У государства в рамках, как концессионного договора, так и законодательных норм остается достаточно рычагов воздействия на концессионера в случае нарушения им условий концессии, а также при возникновении необходимости защиты общественных интересов. Государство передает концессионеру только права владения и пользования объектом своей собственности, оставляя за собой право распоряжения ею.

Перечисленные свойства концессий делают их наиболее рациональным способом реализации государственно-частного партнерства в России, особенно в здравоохранении[5].

Особыми, отличными от других отраслей являются инвестиционные и операционные риски контрактов в здравоохранении. В здравоохранении быстро меняются технологии, а это сопряжено с высокими рисками. Много сложностей возникает при разработке нормативной базы и заключении контрактов. В целях развития механизмов государственно-частного партнерства 31 января 2019 г. создан Федеральный информационно-аналитический центр развития государственно-частного партнерства в здравоохранении.

Ключевыми задачами Центра является подготовка: информационных и аналитических материалов по вопросам применения и совершенствования механизмов государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении, предложений по совершенствованию механизмов ГЧП в здравоохранении, материалов для проведения образовательных мероприятий по вопросам развития механизмов ГЧП в здравоохранении, а также мониторинг лучших практик реализации проектов на принципах ГЧП в здравоохранении.

Создание Центра обусловлено стремительным ростом интереса к механизмам ГЧП, количества инициируемых и реализуемых проектов ГЧП в здравоохранении и проводимыми мероприятиями по созданию условий для привлечения внебюджетных инвестиций в развитие инфраструктуры здравоохранения в рамках утвержденных Правительством РФ Плана действий по ускорению темпов роста инвестиций в основной капитал и повышению до 25% их доли в валовом внутреннем продукте и Плана мероприятий («дорожной карты») по развитию инструментария государственно-частного партнерства[7].

Необходимость создания этого Центра диктуется рядом специфических причин, присущих только России:

1.     Большие объемы работы, которые будет нужно выполнить при     осуществлении государственно- частного партнерства.

2.    Огромные размеры территории, требующие      постоянного тщательного контроля, и национальные особенности территорий.

3.    Сильная дифференциация регионов страны по природным, по климатическим и демографическим условиям.

4.   Россия не имеет такого богатого опыта в здравоохранении, как западные страны, а значит неизбежно возникнут проблемы в реализации проектов.

5.    Крупные свободные для инвестирования средства, сосредоточенные в частном секторе и банковских структурах.

В результате для применения в здравоохранении перспективны следующие формы организации государственно-частного партнерства [4]:

1. передача частному партнеру в концессию объектов государства (недвижимого имущества) в целях строительства, ремонта, оснащения медицинских учреждений и дальнейшей эксплуатации – оказания платных медицинских услуг в течение определенного срока для достижения окупаемости инвестиций и получения прибыли частным партнером, одновременно с оказанием таких же услуг на бесплатной или льготной основе (в том числе в системе ОМС), что составляет интерес государства;

2. создание коммерческой организации (общества с ограниченной ответственностью, акционерного общества с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала) для оказания услуг в сфере здравоохранения;

3.    создание двухуровневой структуры: управляющей компании (в форме коммерческой организации – акционерного общества с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала) и группы ее дочерних коммерческих и некоммерческих организаций, в числе которых некоммерческие организации – медицинские учреждения, финансируемые управляющей компанией, и коммерческие – обслуживающие компании, работающие по договорам с управляющей компанией;

4. использование двухуровневой структуры, когда управляющая компания создается в форме фонда или иной некоммерческой организации и финансируется на основе бюджетных субсидий, спонсорских взносов и создания фонда целевого капитала. Смысл создания такой структуры для региона или муниципалитета – в экономии средств за счет привлечения дополнительных источников и более эффективного использования субсидий вследствие улучшения финансового менеджмента, а также в повышении качества услуг.

В любом из указанных вариантов частные лечебно-профилактические учреждения в объеме, установленном договором концессии или уставом, решением собрания акционеров, Совета директоров управляющей компании, должны оказывать населению услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), погашая за счет средств ОМС только часть себестоимости услуг, но не инвестиции в проект. Сверх этого объема частные лечебно-профилактические учреждения оказывают платные медицинские услуги, окупая свои инвестиции в проект и получая прибыль для собственных целей.

Таким образом, государственно -частное партнерство, в отличие от бюджетных и автономных учреждений, не будут использовать бюджетные субсидии на выполнение государственных заданий, заменяя их доходом от оказания платных медицинских услуг. Г осударственное задание на оказание бесплатных или льготных медицинских услуг в данном случае заменяется нормированием их объема в договоре концессии или в локальных нормативных актах управляющих компаний, создаваемых с участием государственного капитала, доля которого в акционерном капитале должна обеспечивать контроль государства (муниципалитета) над деятельностью совместной организации.

Для окупаемости затрат при отсутствии бюджетных субсидий доля платных услуг в общем объеме услуг для конкретного медицинского учреждения должна быть соответственно увеличена, но это не означает увеличения доли платных медицинских услуг для населения, так как может быть существенно увеличено общее количество оказываемых населению услуг при тех же бюджетных затратах. При этом могут быть существенно повышены как эффективность использования бюджетных средств, так и качество медицинских услуг.

Эффективность государственно -частного партнерства в здравоохранении с позиции государства может быть определена тремя способами:

1. экономия бюджетных средств, необходимых для обеспечения заданного набора медицинских услуг при заданных качественных и количественных показателях их выполнения;

2.    увеличение количества медицинских услуг при заданных их суммарной стоимости и показателях качества;

3. повышение качества медицинских услуг при заданных их количестве и суммарной стоимости.

Организационные аспекты модели взаимодействия негосударственного и бюджетного секторов здравоохранения предполагают разработку совместных программ развития отдельных структурных организаций, учреждений (и подразделений) на принципах взаимного сотрудничества на договорной основе. При этом руководители обеих ветвей здравоохранения формируют Совет директоров на условиях равноправного партнерства.

Что касается организационно-экономических механизмов взаимодействия лечебно- профилактических учреждений и коммерческих медицинских структур, то наиболее важными нам представляются следующие: формирование частных медицинских организаций на базе государственных учреждений на основе арендных отношений, создание автономных некоммерческих организаций и благотворительных фондов и совместное использование высоких медицинских технологий, предоставляемых государственными НИИ здравоохранения и покупателями в виде патентов.

Список литературы

1.     Федеральный закон от 13.07.2015 № 224 «О государственно-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».

2.     Федеральный закон РФ от 21.07.2005 № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях».

3.     Ершов, Д. Л. Опыт реализации партнерства государства и бизнеса в здравоохранении // Молодой ученый. – 2013. – №11. – С. 331-334.

4.     Полина, Н.А. Управление многопрофильным лечебно-профилак-тическим учреждением.Монография. – Н.Новгород – НИМБ, 2012–280 с.

5.     Нигимзянов, А.А. Реализация проекта государственно – частного партнерства в здравоохранении на примере опыта исполнения концессионного соглашения по реконструкции поликлиники / А.А. Нигимзянов, А.Б. Закирова, Г.Н. Глушков// Москва – НИИЦ «Институт стратегических исследований» – Журнал «MODERN SCIENCE» – №3 – 2019 – С.273-275.

6.     Чараева, М.В. Реализация государственно – частного партнерства в условиях дефицита финансирования здравоохранения// Материалы II Всероссийской научно-практической конференции г. Ялта – 2019– С. 188-191.

7.     Интернет          ресурс:          https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/02/01/10660-sozdan-federalnyy- informatsionno-analiticheskiy-tsentr-razvitiya-gosudarstvenno-chastnogo-partnerstva-v- zdravoohranenii (дата обращения 17.02.2020).