ПРОБЛЕМЫ КОДИРОВАНИЯ СМЕРТНОСТИ

Аннотация.

В статье рассмотрены актуальные проблемы кодирования смертности как в мире, так и в Российской Федерации. Несмотря на определенные успехи в повышении качества оформления диагнозов, медицинских свидетельств о смерти и кодирования причин смерти по МКБ, а также объективизации ряда показателей смертности населения в России, сохраняются серьезные проблемы, требующие консенсуса специалистов различного профиля – статистиков, клиницистов и морфологов. Прежде всего, это касается объективизации установления посмертных диагнозов и первоначальных причин смерти, подлежащих впоследствии кодированию по МКБ и статистическому учету.

На сегодняшний день в современной отечественной медицине имеется ряд проблем, касающихся кодирования заболеваемости и смертности, подчеркивается формальная роль Международной статистической классификации болезней в формулировке диагнозов (клинические, патологоанатомические и судебно-медицинские). С данной проблемой связана невозможность достижения соподчиненности морфологических и клинических классификаций Международной классификации болезней 10-о пересмотра. Кроме того, исследователи свидетельствуют о неиспользовании многих нозологических единиц содержащихся в Международной классификации болезней 10-о пересмотра. В результате отсутствует согласованность клиницистов и патологоанатомов (1, 2).

Кроме того, некоторые формулировки Международной классификации болезней не имеют клинические и морфологические объяснения и обоснования. При этом, в ряде случаев нет определённых клинических и морфологических критериев, которые способствовали бы установлению данных диагнозов, а также отсутствуют классификации для этих состояний (3, 4).

В последние годы в России посмертные диагнозы и медицинские свидетельства о смерти оформляют у 40-44% умерших врачи-клиницисты (без проведения вскрытий), в 20-23% – патологоанатомы и в 36-37% – судебно-медицинские эксперты. Процент вскрытий ежегодно растет, причем до 65% вскрытий в судебно-медицинской экспертизе составляют умершие от ненасильственных причин смерти.

Приказ Минздрава России от 04.12.1996 г. № 398 «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации» возложил на врачей, а не на специалистов по статистике обязанность кодировать по МКБ медицинскую документацию, в то время как во многих странах это является функцией специалистов по статистике. Однако это не устраняет все ошибки кодирования причин смерти по МКБ, если врачи не формулируют диагнозы в соответствии с требованиями. Несмотря на определенные успехи в повышении качества оформления диагнозов, медицинских свидетельств о смерти и кодирования причин смерти по МКБ, а также объективизации ряда показателей смертности населения в России, сохраняются серьезные проблемы, требующие консенсуса специалистов различного профиля, – статистиков, клиницистов и морфологов. Прежде всего, это касается объективизации установления посмертных диагнозов и первоначальных причин смерти, подлежащих впоследствии кодированию по МКБ и статистическому учету.

Так, процент расхождений заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в среднем по РФ упал за 15 лет в 10 раз, с 10-16% в начале 2000- х гг. до 1,2% в 2016 г. По международной модели расчета, с учетом процента вскрытий, этот показатель должен быть не ниже 20% (в странах ЕС он составляет в последние годы 12-33%, в США – 14-24%).

Основными факторами, влияющими на объективность формулировки и сопоставления диагнозов, являются не столько квалификация врачей, сколько экономическое (санкции ФОМС и разная «стоимость» диагнозов) и административное (парадокс снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при сохранении общего показателя смертности населения ряда регионов) давление на результаты вскрытий, накопившиеся нерешенные организационные проблемы, касающиеся работы патологоанатомической службы в стране.

Наиболее остро вопрос о правилах формулировки диагнозов и кодирования причин смерти стоит для класса IX МКБ-10 – болезней органов кровообращения, а именно ИБС и ЦВБ (5, 6). Статистические данные о причинах смерти населения в России несопоставимы с таковыми в других странах. Так, в России, по сравнению с США, в 2000 – 2015 гг. была в 1,6 раза ниже смертность от острых форм ИБС, но в 1,3 раза выше – от хронических (хронические формы в группе ИБС составили 88%); в 200 раз выше смертность от инфаркта головного мозга, вызванного неуточненными причинами; в 200 раз выше доля «Гипертензивной энцефалопатии» в смертности от ЦВБ (причем этот код должен применяться крайне редко, только при гипертоническом кризе); в 50 раз выше доля «Других уточненных поражений сосудов мозга (хроническая ишемия мозга)» и в 105 раз ниже смертность от болезни Альцгеймера и т.д. (7, 8). Близкая ситуация отмечается с регистрацией смертей от алкогольной кардиомиопатии (9, 10). Приведенные данные свидетельствуют о том, что статистические данные о причинах смерти населения в России носят искажённый характер.

В части случаев, особенно у умерших пожилого возраста, имеются коморбидные состояния, и врачам бывает сложно, руководствуясь правилами МКБ-10, выделить одно ведущее состояние (заболевание) –   первоначальную причину смерти. Учитывая высокую распространенность мультиморбидной патологии в популяции, проблема требует внимания специалистов как с точки зрения оказания медицинской помощи, так и уточнения состояния здоровья пациентов, должна быть отражена в определенных рубриках диагноза, а в перспективе подлежать обязательному статистическому учёту (11).

Среди наиболее распространенных ошибок оформления медицинских свидетельств о смерти является наличие:

-   переписывания диагноза из медицинских карт без внесения каких-либо изменений;

-   включения развернутого диагноза;

-   неправильного выбора первоначальной причины смерти;

-   неверного порядка патологических состояний;

-   включения нескольких нозологий в одну строку;

-    первоначальная и непосредственная причина смерти указывается как заболевание, таковым не являющееся;

-   использования аббревиатур и сокращений;

-   неверного определения кода Международной классификации болезней (12).

В то же время исследователи свидетельствуют о весьма серьезной проблеме, связанной с регистрацией смертей в отдаленных населенных пунктах: села и небольшие населённые пункты. Таким образом, отмечается пациенты старших возрастных групп зачастую умирают в условиях дома, не обращаясь в медицинские учреждения в течение достаточно длительного времени, в результате чего отмечаются неуточненные первоначальные причины смерти и вызывающая настороженность тенденция в большинстве случаев необоснованного кодирование под диагнозом «Старость». В результате, вышеприведенные факторы, а также отсутствие единого центра повышения квалификации и полноценной системы обучения кодированию по Международной классификации болезней в нашей стране, привели к широко распространенным ошибочным кодированиям (межклассовые – порядка 20 %, внутриклассовые – вплоть до 40%) (13, 14).

В результате, анализируя вышеизложенное, необходимо отметить основные проблемы, связанные с кодированием смертности в современной отечественной медицине. В соответствии с данными исследователей имеется ряд проблем, связанных с сопоставимостью полученных данных, касающихся отдельных причин смертности (в соответствии с динамическими данными, регионы Российской Федерации, Российская Федерация и другие страны), на что оказывает значительное влияние:

1) проблемы статистической оценки смертности по отдельным причинам;

2)     используемые различные подходы и критерии при формулировке диагнозов, несоблюдение правил установления и выбора первоначальной причины смерти, и как следствие неправильное кодирование;

3)    несоответствующие термины и формулировки, используемые в Международной классификации болезней, аналогичным понятиям клинической, патологоанатомической и судебно-медицинской практики;

4)     отсутствующая полноценная система обучения медицинских работников основополагающим принципам, касающимся формулировки диагнозов в соответствии с правилами Международной классификации болезней;

Список литературы

1. Анализ достоверности отчетной документации территориальных онкологических диспансеров (по формам 7 и 35) за 2009 год / Г.В. Петрова, Н.В. Харченко, О.П. Грецова [и др.] // Социальные аспекты здоровья населения. – 2010. – Т. 16. № 4. – С. 9.

2.   Влияние вредных факторов химического производства на состояние слизистой оболочки полости рта / Гажва С.И., Лесков А.С., Пиллипенко К.И. [и др.] // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2. – С. 79.

3.   Дефицит массы тела как фактор риска репродуктивных потерь / Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Е.Н. Грузинова [и др.] // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2012. – № 2. – С. 18-21.

4.   Заболевания органов дыхания в республике Татарстан: многолетний эпидемиологический анализ / Вафин А.Ю., Визель А.А., Шерпутовский В.Г. [и др.] // Вестник современной клинической медицины. – 2016. – Т. 9, № 1. – С. 24-31.

5.   Авдеева М.В. Управление риском развития хронических неинфекционных заболеваний на основе страхового риск-менеджмента / М.В. Авдеева, Ю.В. Лобзин, В.С. Лучкевич // Социальные аспекты здоровья населения. – 2014. – Т. 38. № 4. – С. 7.

6.    Вайсман Д.Ш. Совершенствование системы информационного обеспечения оценки и анализа смертности населения на уровне субъекта российской федерации: автореф. дисс… д-ра мед. наук / Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения. – Москва, 2015 – 44 с.

7.   Нозологическая и возрастная структура смертности от болезней системы кровообращения в 2006 и 2014 годах / И.В. Самородская, М.А. Старинская, В.Ю. Семёнов [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2016. – Т. 21, № 6. – С. 7-14.

8.       Основные требования к алгоритму получения выходных документов с результатами территориально-временного анализа уровней заболеваемости, предназначенных для обоснования планирования лекарственного обеспечения / Ю.Н. Барвитенко, В.М. Щербаков, Т.Г. Трофимова [и др.] // Актуальные проблемы современной науки. – 2016. – № 6 (91). – С. 218-221.

9.   Крамаренко А.А. О поиске научно-методических подходов к выявлению и оценке факторов риска ишемической болезни сердца с позиций системного подхода / А.А. Крамаренко // Здоровье населения и среда обитания. – 2012. – № 2 (227). – С. 6-8.

10.    Оценка уровня смертности от психических заболеваний и болезней системы кровообращения: проблемы кодирования и статистического учета случаев смерти / И.И. Самородская, М.А. Ватолина, В.Б. Белов [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2014. – Т. 22, № 5. – С. 8-12.

11.     Александрова Г.А. Качество статистической информации о причинах смерти в Российской Федерации / Александрова Г.А., Никитина С.Ю., Вайсман Д.Ш. // Вопросы статистики. – 2014. – № 8. – С. 25-28.

12.   Вайсман Д.Ш. Как избежать ошибок в первичной медицинской документации и статотчетности // Д.Ш. Вайсман // Заместитель главного врача. – 2017. – № 3. – С. 14-21.

13.    Вайсман Д.Ш. Рекомендации по использованию МКБ-10 в практике врача / Д.Ш. Вайсман // Управление качеством медицинской помощи. – 2012. – № 2. – С. 65-115.

14.   Мишина О.С. Распространенность псориатического артрита у больных псориазом по территории России на основании официальной статистической отчетности Минздрава РФ / О.С. Мишина