Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ПРАКТИКЕ МЕДИКО- СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ АССОЦИИРОВАННОМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Авторы:
Город:
Волгоград
ВУЗ:
Дата:
29 ноября 2015г.

Туберкулѐз (ТБ) является наиболее часто встречающейся вторичной инфекцией, при заболевании, вызванном ВИЧ, на стадии IV-V, что обусловлено рядом факторов таких как напряженная эпидемиологическая обстановка по ТБ в РФ, с высокой инфицированностью микобактериями туберкулѐза (МБТ) населения, общностью социальной среды больных ТБ и ВИЧ, психосоциальная и экономическая недостаточность в данной когорте лиц [2]. Значимые интенсивные показатели такие, как заболеваемость, распространенность, смертность, выход на инвалидность от туберкулѐза в целом по России и в Волгоградской области продолжают снижаться, но всѐ еще остаются на высоком уровне [2]. Основными сдерживающими факторами являются увеличение случаев туберкулеза с сочетанной инфекцией ВИЧ [1]. В Волгоградской области отмечается возрастающая динамика показателей первичной и повторной инвалидности у лиц ВИЧ-инфицированных больных туберкулѐзом [1]. Показатели инвалидности являются индикаторами здоровья определенной группы людей, детальное изучение факторов приводящих к ограничению жизнедеятельности при ВИЧ/ТБ ко-инфекции на различных уровнях исследования: социальном, клиническом, морфологическом позволит выявить подходы в реабилитации у данной категории лиц с учетом международной классификации функционирования (МКФ) с изменением концепции подходов в медико-социальной экспертизе.
За период с 2006 года по 2014 гг. в абсолютных цифрах количество признанных инвалидами по туберкулѐзу в сочетании с ВИЧ – инфекцией в Волгоградской области увеличилось с 56 до 224 человек с усредненным приростом впервые признанных инвалидами по 40 человек в год за последние четыре года, за этот же период умерло более 80 лиц находившихся на инвалидности. Средний возраст признанных инвалидами с двойной инфекцией составил 34,6 лет, основной контингент это мужчины 78,2%, женщины соответственно 21,8%. Значительная часть признанных инвалидами вследствие ВИЧ/туберкулѐз ко-инфекции проживала в городе - 88%, только 12% - это жители сельской местности. Профессиональный статус представлен лицами с основным общим образованием - 62%, из них начальное профессиональное образование имели 25%, среднее профессиональное 58%, не имели профессии 17%. Среднее (полное) общее образование имели 38% инвалидов, из них наибольший удельный вес составили инвалиды, которые не имели профессионального образования - 45%, начальное профессиональное образование в этой группе получили 36% инвалидов, среднее профессиональное образование 16% и высшее профессиональное образование выявлено в 3%. Не имело постоянной работы на момент освидетельствования 96% больных, что говорит о социальной, профессиональной дезадаптации у данной категории лиц. При проведении анкетирования выявлено что, употребление психически активных веществ, в том числе злоупотребление алкоголем, наблюдалось у 87% инвалидов с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ, из них опыт инъекционного употребления наркотиков отметили 76%. Развитие иммунодефицита у наркопотребителей описано в работах различных ученых, употребление наркотических средств воздействует на организм и приводит к иммунным нарушениям почти в 100% случаев наркоманий без ВИЧ-инфекции [5], а при их сочетании, отмечается усиление эффекта иммуносупрессии, что возможно способствует прогресированию активного туберкулѐза[3]. На злоупотребление алкоголем в виде запоев указали 32% инвалидов по ТБ в сочетании с ВИЧ – инфекцией. Поражение бронхолегочной системы у лиц с алкогольной зависимостью, обусловленно непосредственным воздействием паров алкоголя с повреждением мукоцилиарной, сурфактантной систем, а также компонентов местной клеточной иммунной защиты, а выявляемые нарушения в микроциркуляторном русле могут препятствовать фармакодинамическим и фармакокинетическим эффектам высокоактивных антиретровирусных (ВААРТ) и противотуберкулѐзных (ПТП) препаратов, что, в свою очередь, является фактором приводящим данную когорту лиц к частым рецидивам и обострениям туберкулѐза легких на фоне ВИЧ- инфекции [3]. Приверженность к лечению противотуберкулзными препаратами показали менее чем 36% анкетируемых инвалидов, ВААРТ терапию принимали 78% респондентов, из них на наличие перерывов в лечении указали 92% инвалидов. На отказ от лечения ВААРТ указали 16% анкетируемых. Причинами перерывов и отказов в приеме ВААРТ и ПТП по данным из анкет являлось ухудшение качества жизни инвалидов из-за побочных эффектов химиопрепаратов, а также из-за психотравмирующего эффекта двойного заболевания с формированием полиморфных личностных проблем с нарушением адаптации к диагнозам и безразличием к собственному здоровью, что требует психологической коррекции с целью достижения значимых показателей медицинского этапа реабилитации. Нами проанализировано более 80 аутопсийных случаев ко-инфекции ВИЧ/ТБ среди инвалидов. Выявлено, что наибольшую долю клинико-морфологических форм туберкулѐза в структуре смертей при ко-инфекции 55% составили генерализованные формы ТБ с множественными милиарными локализациями, при этом легкие поражались в 100% случаев. При микроскопическом исследовании обнаруживались участки диссателектазов сочетающиеся с участками пневмониогенных каверн и эмфиземы на фоне диффузных очагов казеозного некроза, формирующиеся гранулемы, окруженные валом из макрофагов эпителиоидных клеток, редко с наличием гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, лимфоцитов, количество которых было резко снижено. В отдельных гранулѐмах отмечено наличие нейтрофильных лейкоцитов. Альвеолы чаще были заполнены серозным, геморрагическим или смешанным экссудатом, утолщены, что прижизненно являлось причиной дыхательных расстройств по рестриктивному типу из-за блока аэрогематического барьера. При сочетании ко-инфекции ВИЧ/ТБ с наркотической, алкогольной зависимостью нерегулярным прием ВААРТ и противотуберкулѐзных препаратов, было выявлено расширение площади фокусов казеозного некроза в фокусах специфического продуктивного воспаления при уменьшении ширины зоны клеточного инфильтрата. Клеточный состав инфильтрата также претерпевал выраженные изменения и характеризовался более выраженным снижением количества лимфоцитов на фоне сохранения или менее значимого уменьшения количества эпителиодных клеток и макрофагов, что сочеталось с резким снижением количества СD 4+ лимфоцитов, с повышением СD 8+ лимфоцитов по отношению к Т-хелперам с инверсией иммунорегуляторного индекса и высокой вирусной нагрузкой, что было выявлено прижизненно [3]. При иммуногистохимическом исследовании легких с использованием антител к миелопероксидазе обнаружена выраженная степень цитоплазматической экспрессии иммунопозитивного материала в макрофагах, которые обнаруживались в фокусах туберкулѐзного воспаления, что, по-видимому, свидетельствует об их функциональной незрелости и неспособности адекватно реагировать на МБТ, способствуя генерализации туберкулѐзного процесса [4].
Были проанализированы показатели иммунного статуса: количество CD4+ клеток, учтено количество CD8+ клеток и цитоиммунологический индекс CD4/ CD8, а также уровень вирусной нагрузки. Медиана показателя CD4+ клеток составила у инвалидов I гр - 93,5 кл./мкл., II гр – 369 кл./мкл., III гр – 516 кл./мкл.. CD4+(Т-хелперы) иммунные клетки которые, являются индукторами специфического ответа при туберкулѐзе. Снижение количества CD4+ клеток или функциональной активности с изменением иммунорегуляторного индекса CD4/ CD8 (N=1-1,4) с ростом вирусной нагрузки, может приводить к прогрессированию туберкулѐзного процесса. Действующие в настоящее время «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы (МСЭ) граждан федеральными государственными учреждениями медико- социальной экспертизы », утвержденные приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от «29» сентября 2014г. № 664н, не учитывают полные данные о количественной оценке выраженности стойких нарушений функций организма при ВИЧ/ТБ ко-инфекции, что диктует необходимость внесения дополнений в существующие нормативные акты. При разработке индивидуальной программы реабилитации необходимо учитывать необходимость психосоциального сопровождения больных, наблюдения и лечения у фтизиатра, пульмонолога, инфекциониста, нарколога.
Таким образом, примененный нами биопсихосоциальный подход при ВИЧ/ТБ ко-инфекции в современных условиях позволяет объективно отразить медико-социальный статус пациента и может служить элементом модернизации службы МСЭ.

Список литературы

1. Быхалов Л.С., Гичкун Л.П., Деревянченко Л.В., Литвинова М.В., Калуженина Н.И., Коробкин В.В., Простяков В.М., Елисеева О.Г., Тарасова Е.С. Анализ инвалидности вследствие ВИЧ-инфекции и туберкулѐза в Волгоградской области в 2009-2011 гг. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2014 - №2 – С. 23-26.

2. Быхалов Л.С., Деларю В.В., Быхалова Ю.А., Ибраимова Д.И. Эпидемиологические, медико-социальные и психологические аспекты ко-инфекции ВИЧ/туберкулѐз в Волгоградской области по материалам социологического исследования // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №5. [Электронный журнал]

3. Быхалов Л.С., Смирнов А.В., Хлопонин П.А., Снигур Г.Л., Замараев В.С. Морфометрическая характеристика специфического продуктивного воспаления в легких у лиц, умерших от ко-инфекции ВИЧ/туберкулѐз, с учетом прижизненных // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2014. – №4. – С.68-72.
4. Быхалов Л.С. Миелопероксидазная иммунопозитивная реакция в легких умерших больных при генерализованном туберкулѐзе в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Международный журнал экспериментального образования – 2015 - № 2 – С. 130-131.
5. Зайратьянс О.В., Гасанов А.Б. Морфология иммунной системы при опиатной, канабиоидной и полинаркомании. // Архив патологии 2009. - № 5. – С. 35-40.