29 ноября 2015г.
Введение.
В настоящее время, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской федерации № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 12 ноября 2012 г., скрининговое ультразвуковое исследование плода во втором триместре беременности в России должно проводиться в сроки 18- 21 недели беременности. Изучение анатомии головного мозга плода в скрининговом режиме во втором триместре беременности следует проводить, используя серию аксиальных срезов. Один из срезов проходит через заднюю черепную ямку и мозжечок [4]. В этом срезе необходимо проводить последовательное изучение полушарий и червя мозжечка на всем протяжении, а также большой цистерны головного мозга [1]. При этом следует отметить, что без знания специфических особенностей развития и ультразвуковой картины структур головного мозга плода в зависимости от гестационного срока, в ряде случаев практически невозможно провести дифференциальную диагностику между нормальной ультразвуковой картиной и патологией развития головного мозга плода [6]. Мозжечок состоит из двух симметрично расположенных полушарий и расположенного между ними червя. Мозжечок является одной из наиболее важных структур задней черепной ямки. Он развивается в течение длительного периода, начинает дифференцировку одной из первых структур головного мозга, но становится зрелым одним из последних [5]. На ранних сроках беременности червь мозжечка покрывает четвертый желудочек не полностью, что может создавать ошибочное впечатление о наличии дефекта червя мозжечка. В более поздние сроки беременности выявление такой ультразвуковой картины должно вызывать подозрение на наличие аномального строения мозжечка. Нормой такая картина является в сроки до 20 недель беременности [3]. При ультразвуковом исследовании головного мозга плода в начале второго триместра беременности в аксиальной плоскости, проходящей на уровне мозжечка и большой цистерны, визуализируется широкая коммуникация между четвертым желудочком и большой цистерной мозга. Такая ультразвуковая картина получила название открытый червь мозжечка [2].Bromley и соавторы впервые провели исследование, в ходе которого проводили оценку червя мозжечка в сроки от 14 до 16 недель беременности, после чего опубликовали результаты исследования и процент плодов с открытым червем мозжечка в сроки от 14 до 16 недель [3]. В проведенном исследовании в сроки 14, 15 и 16 недель открытый червь мозжечка визуализировался в 56%, 23% и 13%соответственно. В данной работе использовался трансабдоминальный метод ультразвукового исследования. Позднее были опубликованы данные аналогичной работы, но с использованием трансвагинального метода ультразвукового исследования [2]. Результаты существенно отличались от предыдущих, что объяснялось большей разрешающей способностью при использовании трансвагинального метода: в сроке от 14 до 16 недель беременности открытый червь мозжечка визуализировался у всех плодов, а в сроке от 20 до 24 недель беременности коммуникация между четвертым желудочком и большой цистерной мозга не была обнаружена ни у одного плода.
Но не следует забывать о том, что широкая коммуникация между четвертым желудочком и большой цистерной мозга не всегда является вариантом нормы в сроке до 20 недель беременности. Такая ультразвуковая картина возможна при наличии таких аномалий развития, как мальформация Денди-Уокера, гипоплазия червя мозжечка. Также открытый червь мозжечка характерен для кисты кармана Блейка[7]. Поэтому при наличии открытого червя мозжечка для исключения аномалий развития структур задней черепной ямки необходима их детальная оценка.
Цель исследования. Оценить частоту выявления открытого червя мозжечка у плодов в сроки от 16 до 22 недель беременности.
Материалы и методы.Для оценки наличия или отсутствия коммуникации между четвертым желудочком и большой цистерной мозга у плода были отобраны результаты обследования 177 беременных в сроки от 16 до 22 недель. Для окончательного анализа были отобраны только данные, полученные при обследовании пациенток, у которых беременность завершилась срочными родами и рождением нормальных здоровых детей. Возраст обследованных пациенток в среднем составил 28 лет.
Критериями отбора пациенток явились:
1) известная дата последней менструации при 26–30 дневном цикле;
2) неосложненное течение беременности;
3) наличие одноплодной беременности без признаков какой-либо патологии у плода;
4) отсутствие факта приема оральных контрацептивов в течение 3 месяцев до цикла зачатия;
5) срочные роды нормальным плодом с массой при рождении в пределах нормативных значений (более 10- го и меньше 90-го процентиля по массе и длине тела в зависимости от гестационного возраста).
Для оценки червя мозжечка использовали режим мультипланарной реконструкции головного мозга плода. С помощью объемной эхографии получали аксиальный срез. Оценку червя мозжечка проводили в аксиальной плоскости, проходящей через заднюю черепную ямку и мозжечок.Оценкапроводилась ретроспективно после забора объемов изображения головного мозга плода на ультразвуковом аппарате VolusonE8 (GE) с помощью специальных трансдюсеров объемного сканирования. При этом в сроке от 16 до 17 недель беременности забор объемов изображения головного мозга у плодов был проведен с помощью трансабдоминального датчика в 80,6%, с помощью трансвагинального датчика в 19,4%. В сроке от 17 до 22 недель беременности в 100% случаев забор объемов изображения головного мозга у плодов был проведен с помощью трансабдоминального датчика. Анализ объемных реконструкций осуществлялся на персональном компьютере при использовании специальной программы 4DView (GE). Статистический анализ проводился с использованием электронных таблиц Excel 2011.
Результаты исследования и обсуждение. В ходе проведенного исследования было установлено, чтов сроке 16-17 недель беременности почти всегда визуализируется открытый червь мозжечка. Такая ультразвуковая картина былавыявленау 96,8% плодов (Рисунок 1). Только у одного плода был выявлен закрытый червь, что составило 3,2%. С увеличением срока беременности процент плодов с открытым червем мозжечка уменьшался. В сроке 17-18 недель беременности открытый червь был у 63,6% плодов, в 18-19 недель у 25% плодов, в 19-20 недель у 19,5% плодов. После 20 недель беременности открытый червь мозжечка не был выявлен ни у одного из плодов. В 100% случаев червь был закрыт (Рисунок 2).
Полученные результаты совпадают с данными зарубежных исследователей [2]. На основании полученных результатов можноговорить овозможности визуализации открытого червя мозжечка в сроке после 18 недель беременности. Это необходимо учитывать при проведении второго скринингового ультразвукового исследования плода.
Выводы. При проведении ультразвукового исследования головного мозга плода во втором триместре беременности необходимо учитывать специфические особенности развития и ультразвуковой картины структур задней черепной ямки в зависимости от гестационного срока. Визуализация открытого червя мозжечка в сроке до 20 недель беременности является вариантом нормы. Но при выявлении данного признака для исключения аномалий развития структур задней черепной ямки необходима более детальная оценка мозжечка, в том числе оценка размеров червя мозжечка. Кроме того, при проведении второго скринингового ультразвукового исследования в сроке до 20 недель и выявлении открытого червя мозжечка, необходимо проведение повторного ультразвукового исследования головного мозга плода после 20 недель беременности, когда червь мозжечка должен быть закрыт. Соблюдение такой тактики при проведении ультразвукового исследования головного мозга плода во втором триместре беременности позволит повысить процент выявления аномалий развития структур задней черепной ямки, а также снизить вероятность ложной диагностики патологического развития этих структур при проведении второго скринингового ультразвукового исследования плода в сроке до 20 недель беременности.
Список литературы
1. Медведев М.В. Основы ультразвукового скрининга в 18–21 неделю беременности. 2-еизд., доп. иперер.М.: РеалТайм, 2013. 53–54.
2. Ben-Ami M., Perlitz Y., Peleg D. Transvaginalsonographic appearance of the cerebellar vermis at 14-16 weeks‘ gestation. Ultrasound Obstet.Gynecol. 2002: 19: 208–209.
3. Bromley B., Nadel A.S., Pauker S. et al. Closure of the cerebellar vermis: evaluation with second trimester US. Radiology. 1994; 193: 761-763.
4. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‗basic examination‘ and the ‗fetal neurosonogram‘.Ultrasound Obstet.Gynecol. 2007; 29: 109–116.
5. Liu F., Zhang Z., Lin X. et al. Development of the human fetal cerebellum in the second trimester: a post mortem magnetic resonance imaging evaluation. J.Anat. 2011; 219: 582-588.
6. Moteagudo A. Fetal neurosonography: should it be routine? Should itbe detailed? Ultrasound Obstet.Gynecol. 1998; 12: 1–5.
7. Paladini D., Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. Differential diagnosis and prognostic indicators. Second edition. CRC Press is an imprint of Taylor & Francis Group, an Informa business. 2014; 56-62.
