17 апреля 2016г.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) вызывает трудности клинической и рентгенологической диагностики. Встречается ИФА в 7 – 10 случаях на 100 тыс. населения, в последние годы частота его возникновения растет. Летальность достаточно высокая и составляет 3,3 случая на 100 тыс. населения. Этиология заболевания неясна. Морфологически ИФА проявляется диффузным поражением интерстициальной ткани, в связи с чем требует проведения дифференциальной диагностики с широким кругом системных заболеваний. Течение ИФА может быть острым, подострым и хроническим. Среди методов лучевой диагностики ИФА основным является рентгенологическое исследование. Задачей рентгенодиагностики является не только выявление ИФА, но и определение его течения.
Цель работы - установление возможностей методов рентгенодиагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита в зависимости от его течения.
Материал и методы. Проведен анализ 87 пациентов, поступивших в Клиническую больницу им. С.Р. Миротворцева СГМУ, из них 62 - с клиническим диагнозом пневмония, 25 – с подозрением на рак легких. Среди них для более детального анализа выбраны 14 пациентов, у которых морфологически обнаружен ИФА. Из них 57,1 % (8 пациентов) составляли женщины и 42, 9 % (6 пациентов) – мужчины. Возраст пациентов до 30 лет наблюдался в 14,3% (в 2 случаях), от 30 до 50 лет – в 21,4% (в 3 случаях), старше 50 лет – в 64,3% (в 9 случаях)
Рентгенодиагностика у всех пациентов с ИФА включала следующие методы исследования органов грудной полости: рентгеноскопию (РС), рентгенографию (РГ), рентгеновскую томографию (РТГ) на аппарате с цифровой техникой фирмы STEPHANIX (Франция) и рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) на мультиспиральном аппарате Asteion Super 4 (TOSHIBA, Япония). Критерием точности рентгенологических методов служили исследования биоптатов, полученных при торакоскопии – у 8 пациентов, секционного материала - у 6 пациентов.
Результаты. При анализе полученных данных были определены следующие формы течения ФА: острое течение – у 4 пациентов (28,6%), рецидивирующее (подострое) – у 5 пациентов (35,7%) и хроническое течение – у 5 пациентов (35,7%).
При остром течении ИФА у всех пациентов при РС и РГ отмечались признаки двухсторонней инфильтрации легочной ткани, преимущественно в периферических отделах нижних долей, корни легких были расширены и неструктурны за счет инфильтрации клетчатки. Было дано первоначальное заключение о двухсторонней паренхиматозной пневмонии. При контрольной РГ через 10 дней в легких изменения нарастали. Учитывая ухудшение клинического состояния и прогрессирование рентгенологических изменений была произведена РТГ, при которой высказано подозрение на фиброзирующий альвеолит, что было подтверждено при РКТ на основании утолщения межальвеолярных перегородок и инфильтрации (стадия интерстициального отека), а в последующем у одного пациента - гистологическим исследованием секционного материала.
В 5 случаях подострого (рецидивирующего) ИФА при РГ у всех пациентов были выявлены двухсторонние диффузные и мелкоочаговые изменения в обоих лёгких с усилением легочного рисунка и деформацией его по тяжистому и ячеистому типам. Было высказано подозрение на уменьшение объема нижних долей, что подтверждалось при РС с помощью функциональных проб. С целью уточнения характера изменений, вначале была произведена РТГ с подтверждением наличия фиброателектаза, а затем – РКТ, при которой выявлены изменения по типу интерстициального альвеолита, симптом «матового стекла», но также фиброзные изменения в нижних долях с их объемным уменьшением. При динамическом наблюдении у 3 пациентов отмечалась стабилизация процесса с дальнейшим переходом в хроническое течение с формированием «сотового легкого», в 2-х из 5 наблюдений - летальный исход.
В случаях хронического течения ФА у 3 из 5 пациентов обнаруживалось обострение процесса, в дальнейшем – с летальным исходом. При первоначальной РС и РГ на фоне фиброателектаза судить об обострении не представлялось возможным, при РТГ а при РКТ выявлялся интерстициальный отек, грубые фиброзные изменения с компенсаторным кистозным вздутием альвеол. При РКТ у всех пациентов была картина легких в виде пчелиных сотов. Во всех случаях наблюдалось легочное сердца.
Выводы.
Определить течение ИФА возможно только на основании сопоставления рентгенологических данных с клиническими. В случаях острого течения при рентгенологическом исследовании изменения в легких могут напоминать банальную пневмонию и только прогрессирование процесса на фоне лечения с нарастающей одышкой и сухим кашлем позволяет заподозрить ИФА. Более отчетливая рентгенологическая картина складывается при подостром и хроническом течении, когда на первый план выступают интерстициальные изменения и начинает развиваться фиброателектаз. Однако при этом возникают трудности дифференциальной диагностики с другими интерстициальными заболеваниями.
Лучевым методом первой очереди в диагностике ИФА является РГ, которая позволяет выявить патологический процесс в легких, оценить его локализацию и характер, динамические изменения в ходе антибактериальной или гормональной терапии. РС с помощью полипозиционного исследования и функциональных проб уточняет наличие ателектаза. РТГ дополняет данные РГ и РС, но является менее информативной, чем РКГ, поэтому в случаях доступности РКТ, РТГ может не проводиться. РКТ должна использоваться во всех случаях несовпадения клинических данных с рентгенологическими, так как позволяет выявить признаки ранних изменений, в первую очередь симптом «матового стекла» и поздних симптомов – развитие «сотового легкого», которое не выявляется при РГ. Следовательно, начинать исследование при подозрении на ИФА необходимо с РГ, но обязательно дополнять его РКТ. Дополнительными методами могут быть РС и РТГ, вопрос о необходимости их использования должен решаться индивидуально.
Список литературы
1. Власов, П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости / П.В. Власов. - М.: Изд. дом Видар, 2006. – 312 с.
2. Грибанова, Л.Н. Идиопатический фиброзирующий альвеолит / Л.Н. Грибанова, В.М. Михайлов, Л.Н. Николаева, С.В.Ковалева // Актуальные проблемы лучевой диагностики и лучевой терапии: сб. науч. тр.; под общей редакцией чл. кор.РАМН, д.м.н., проф. П.В.Глыбочко. – Саратов: Изд. СГМУ, 2007.– С 16 - 20.
3. Левашов, Ю.Н.. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Левашов Ю.Н., Репин Ю.М. - Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб – 2008. – 544 с.
4. Лучевая диагностика интерстициальных заболеваний легких. / Труфанов Г. Е. [и др.]. - СПб. : ЭЛБИ-СПб,2011. – 127 с. : ил.
5. Розенштаух, Л. С. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения: Руководство для врачей в 2-х томах. Т.2. / Л. С. Розенштаух, М. Г. Виннер – М.: Медицина, 1991. – 384 с.
6. Труфанов, Г.Е. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике хронической обструктивой болезни легких / Г.Е. Труфанов, Н.Ю. Кузнецова, В.В. Рязанов, С.Д. Рудь, В.Н. Малаховский. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. – 125 с.: ил. Харченко, В.П. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и средостения / В.П. Харченко, Н.А. Глаголев. – М.: Медика, 2005. – 125 с.: ил.
